La epidemia global de sobremedicación

Nota: No soy médico, soy estudiante de biología. Esto trata sobre el sistema, no sobre historias individuales. Ante la duda personal, haz caso a tu médico. A pesar de los comentarios que puedan parecer cínicos en algún punto, no me cabe duda de que la mayoría de médicos son gente que intenta hacerlo lo mejor que le permiten sus condiciones de trabajo. Los comentarios están abiertos y toda adición a ser posible referenciada es bienvenida, sin importar si hace el problema mejor o peor, solo si hace honor a la verdad.

Llevo tiempo pensando en escribir sobre el tema del sobretratamiento y sobremedicación, con el problema que salvo algunas pinceladas aisladas, no tenía ninguna fuente fiable para una visión de conjunto. Sí, había algunos artículos anecdóticos y graciosos como este, que encontraba menos mortalidad por condiciones cardiovasculares agudas durante las conferencias de cardiólogos (es decir, cuando hay menos) o este, que mostraba menos funerales en plena huelga médica en Israel. Muy gracioso, doscientos retuits, pero dice poco de la magnitud del problema, dónde está y como arreglarlo.

Tampoco ayudan otros artículos como este, que adjudicaba al error médico la acusación de tercera causa de la muerte en EEUU y que algunos cacarearon como estadística silenciada mientras captaba titulares en más de 300 medios. Sacó sus cifras de métodos harto imprudentes, como se explica aquí (para los que quieran ahorrárselo, el más ridículo es contar las muertes TRAS un error médico como muertes POR error médico, aunque el paciente víctima del error estuviese ya con un pie en la tumba, en cuidados paliativos.)

En ese contexto viene un artículo de Lancet (sci-hub) sobre el tema, bastante informativo para lo corto que es. Lo comento, resumo algunas partes, expando otras y concluyo por qué creo que es razonable esperar que el problema sea todavía peor de lo que estiman.

La mayoría de servicios médicos está en una zona gris

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El artículo empieza, de forma que considero acertada, por aquello que debería ser obvio y de que todo el mundo debería partir: describir el sobretratamiento como un continuo. En el lado blanco, angelical y con gatitos bonitos, están los tratamientos claramente beneficiosos, como la insulina para la diabetes tipo 1: antes de que fuese una opción la esperanza de vida tras el diagnóstico era de apenas uno o dos años. En el otro extremo, de tratamientos dañinos, inútiles o con un riesgo tan alto para cualquier paciente que no deberían ser usados nunca podríamos encontrarnos con la talidomida en embarazadas. Entre medias, citan a los opioides para el dolor crónico. Sisisi, esos que en EEUU causan una epidemia de sobredosis duplicando las muertes porque se vendían como no adictivos. En gris moderado en medio. En fin. También nos dan los “antidepresivos” en adolescentes.

(Nota 1: Las comillas posmodernas van porque acertadamente, Lilienfled y compañía sostienen que es un término engañoso cuando la mayoría se usan para todos los trastornos de ánimo en general, en ocasiones con más efectividad que con la depresión en sí. Nota 2: Personalmente para mí eso está en el gris bien oscuro. Las mejores revisiones de la evidencia que conozco muestran que los “antidepresivos” no son efectivos en niños y adolescentes y que vienen con un riesgo incrementado de suicidio y agresividad. Particularmente sangrante que según se publica esto, las cifras de uso en estas franjas de edad sigue subiendo en Estatdos Unidos y Europa. Todo esto es compatible como ya he dicho más de una vez con la creencia de que en adultos los IRSS superan al placebo, son efectivos con un 40-60% de pacientes, tienen efectos secundarios dentro de lo razonable y los esfuerzos en esta área deberían ir a identificar lo más pronto posible por el método que sea a aquellos que obtendrán más beneficio de un psicofármaco y a aquellos que obtendrán más beneficio de psicoterapia u otras opciones. Todo esto es compatible con la posibilidad de que para la mayoría el mecanismo responsable no sea el publicitado, la búsqueda de mejores opciones y que países como EEUU se las arreglan para tener la depresión mayor sobrediagnosticada e infratratada a la vez)

Mis gruñidos aparte, esto último es un ejemplo en el que la localización en el espectro de tratamientos depende de la edad, pero eso es solo la punta del iceberg. Obviamente, lo que sea sobremedicación o no depende del paciente, y esto no se refiere solo a su opinión más o menos acertada sobre qué le compensa o no, si no de factores como su sexo, etnia, o diferencias genéticas que no tienen por qué tener que ver con la raza. A pesar de estos factores complicando la cosa, intentan dar bastantes cifras y ejemplos, tanto de fármacos como de cirugías, en varios países.

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No soy quién para juzgar sus métodos y bienvenido sea cualquier comentario informativo de alguien que sepa más que yo. Lo poco que puedo juzgar me parece razonable, con la excepción del uso de diferencias entre hospitales como evidencia indirecta de sobretratamiento. En bruto esto, obviamente, ignora las diferencias muy reales de incidencia que puede haber de un sitio a otro por diversidad genética, socioeconómicas o contaminación y carga parasitaria local. Y ajustar por todo esto es bastante más difícil de lo que parece. Pero los otros métodos indirectos y directos dejan unas cifras destacables igualmente.

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Antibióticos

Las horribles consecuencias que se nos vienen encima por el abuso de antibióticos es algo que creo que la mayoría de los lectores imagina, aunque más de una vez me han preguntado por tuiter si las cifras que vuelan por ahí son exageradas y nunca he dicho que sí. La negligencia médica aquí es un factor, la ignorancia de la persona de a pie (o fracaso de la divulgación, según se mire) es otro. Ambos me parecen relativamente pequeños comparado con la ganadería, cifras particularmente disparatadas en India, donde a veces el uso es mayoritario en cosas que sabemos que no pueden afectar. Probablemente tenga que ver con que allí las infecciones multiresistenes están pegando fuerte. De todas formas esto bien podría ser entrada aparte.

Cuidados paliativos

Tampoco tengo mucho que añadir a esto. Una fuente de gasto particularmente sangrante cuando la mayoría parece querer morir tranquilamente en su casa, y sin embargo más de la mitad mueren en un hospital. Otras personas más cercanas a la medicina ya han hecho descripciones hasta artísticas que no puedo mejorar. Veáse Who By Very Slow Decay, o How Doctors Die.

Chequeos médicos

Bueeeeeeno. Vamos a empezar por lo extremos, igual que antes. La minoría blanca como las alas de ángel y negro como la cueva más profunda del infierno.

Centrémonos en cáncer, y empecemos por lo bueno. De mi revisión rápida de la evidencia estoy bastante contento con los chequeos para cáncer cervical. No parece importar qué método aporrees en la búsqueda, de forma consistente casi siempre sale que la detección temprana es posible y salva vidas. Mediatizado aquí, donde hablando de Reino Unido hablan de casi 2000 vidas salvadas al año y de que podrían ser unos pocos cientos más.

Vayamos al otro extremo hasta lo caricaturesco. Caso tiroides. En Corea del Sur hablamos de una epidemia de diagnóstico con todas las de la ley. La incidencia real y la mortalidad no subieron, pero el diagnóstico se disparó hasta multiplicarse por quince. La mortalidad por este cáncer en general es baja, una cuarta parte de los casos de cirugía eran en tumores tan pequeños que la intervención está desaconsejada, y esta da como resultado hipoparatiroidismo en un 11% de los casos y parálisis de las cuerdas vocales en un 2%.

Entre los dos extremos hay muchas cosas. Una ilustración sencilla para aquellos no entrenados para saberlo intuitivamente: ¿Por qué un test de alta precisión puede dar más falsos positivos que detección de casos reales si la incidencia es baja?

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Hay pruebas de que este es el caso con el cáncer de mama, donde el sobrediagnóstico y los daños debido a falsas alarmas (25-33% en Dinamarca) y efectos secundarios del trato de tumores que no avanzarían superan los beneficios. Me parece bastante explicado, de forma simple, en la página para pacientes del estudio.

Esto obviamente no significa que el cáncer de mama no mate, o no deba ser tratado si va a ser una amenaza a la salud, o que mejorar los chequeos no pueda revertir las tendencias que observamos. Pero de momento la realidad suele dar cosas como esta: total ausencia de correlación entre mamografías y reducción de mortalidad.ioi150059f2.png

Por aquello del igualdaje señalaré que el cáncer de próstata (o al menos su detección con antígeno) no da una mejor perspectiva: ni mejoras de mortalidad y hay organismos oficiales dándoles tan baja nota que no recomiendan hacer chequeos. Es que no tenían entrevista divulgándolo rápido ni gráficos de colorines.

Podría explayarme con ejemplos de colonoscopias o cirugías de la rodilla. O con los efectos psicólogicos de un pronóstico maligno grave de cáncer o Alzheimer que acaba por no materializars. O por el coste de oportunidad del dinero que yendo a sobremedicación no va a pacientes infratratados. O el espinoso debate de qué consecuencias puede llegar a tener no ya los psicofármacos asignados si no el simple diagnóstico de TDAH. Cualquiera interesado en cifras concretas para alguna intervención tiene las referencias dadas.

Estimaciones que no dependen del análisis de coste-beneficio: los experimentos naturales que valen como enormes estudios aleatorizados

El siguiente apartado explica por qué creo que toda estimación que se base en los efectos positivos y efectos secundarios negativos de los fármacos conocidos y aceptados con toda probabilidad infraestima el alcance del problema. Por suerte nos podemos asomar cuantitavamente a la sobremedicación y el tratamiento inútil sin estos.

Mi colega radical de extremo centro Andrew Sabisky tiene un artículo en el que intenta quitar peso a la posibilidad de que Trump acabe con el Obacamacare. Como ejemplo cita una oferta de 30.000 seguros de Medicaid que 90.000 personas solicitaron. Supongo que atribuyendo justicia al caos, se aleatorizó quiénes lo recibían y los científicos saltamos como hienas sobre este potencial paper que sería rechazado por motivos éticos de ser solicitado explícitamente. El estudio final que surgió por este enorme experimento aleatorizado tenía 6387 ganadores y 5842 controles con los que comparar.

En general, los resultados eran bastante representativos para el grupo al que pertenecen: personas de bajos ingresos pero sin discapacidades. La parte buena es la clara reducción en el dinero que tenían que gastar en el cuidado médico (esto es EEUU, hablamos de una reducción seria en BANCARROTAS) y 30% menor incidencia de depresión mayor. La parte mala, o bueno, nula es… prácticamente todo lo demás. Dos años después, a pesar de más diagnóstico y tratamiento de diabetes, la hemoglobina glicosilada seguía igual. Otros marcadores como el colesterol, la hipertensión, la obesidad, el número de fumadores etc. seguían iguales en afectados y controles. Puede parecerte poco tiempo, que los beneficios ya valen la pena o que la idea es mejorar estos tratamientos, okay. No cambia la inefectividad de estas visitas médicas y pastillas. En lo anteriormente listado, no hay diferencia entre tener seguro médico y no tenerlo.

¿Significa esto que el gasto médico es inútil?

Para nada. Aunque hay ejemplos de mal uso de tratamientos, en países de tercer mundo y en desarrollo el mayor problema es falta de cobertura sanitaria, de lejos. Pero tanto en mortalidad infantil como en esperanza de vida, la relación entre gasto y resultados es logarítmica, con empinadísima pendiente al principio y casi plana en países de primer mundo:

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(gráfica de @RCAFDM)

El fenómeno también ocurre dentro de naciones y es lo bastante famoso como para merecer nombre: flat-of-the-curve medicine. Parte de esto es porque las nuevas tecnologías y tratamientos claramente efectivos se difunden rápido. Por ejemplo, los beneficios en supervivencia son el triple en los hospitales que adoptan nuevas tecnologías rápido frente a los que no). De este modo, podemos tener rentabilidad en los cambios a través del tiempo y a la vez escaso retorno en más gasto y atención en un periodo de tiempo concreto. Pero desde luego en las décadas recientes ha habido avances importantes.

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(veáse también otros ejemplos, como la mitad de la reducción en mortalidad cardiovascular atribuible a nuevas terapias y fármacos, los retrovirales para el VIH, etc.)

Incluso en el primer mundo, dos ejemplos obvios donde más gasto y cobertura sanitaria importan es en emergencias médicas y en salud mental.

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Otra batalla mayormente ganada pero de enorme importancia han sido las vacunas, con un rendimiento a la inversión ridículamente alto. Hasta el avaro más cínico debería ver obvios los beneficios en estos casos y gastar en cualquier preferentemente en incrementar o mantener estos servicios.

Por qué creo que el problema es peor de lo que estos artículos indican

Sisi. A ver. Voy a hacer una llamada a la importancia de la conducta y a pedir que se les arroje dinero más abajo, así que permitidme aquí burlarme un poco de los psicólogos para ser ilustrativo.

La psicología ahora mismo pasa por una crisis de replicación. Lo que esto significa es (por ejemplo) que Cuando se hacen estudios mediante pre-registración de los métodos antes de saber los resultados, conceptos que estaban recibiendo décadas de apoyo consistente y estaban en casi todos los libros de texto resultan no existir. Esto varía en gravedad. A veces significa la ruina de la fama de académicos viejos que se rebotan cantidá o gente que va a TedTalks a hablar de su libro basado en un estudio ignorando la docena que lo desmontan. Esto genera divertidísimos dramas en twitter que recomiendo seguir, y siendo un investigador con acceso a los mejores cotilleos debe ser incluso más gracioso todo.

La biomedicina pasa por una crisis igual o peor, aunque creo que hay menos concienciación. ¿Qué pasa cuando incrementamos la transparencia en estudios de farmacología? La pre-registración de la que he hablado antes, por ejemplo. Pues pasa que las ventajas de los fármacos puestos a estudio se desploma. Los beneficiosos pasan a ser del 57% al 8%.

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Lo único que se me ocurre para explicar estos resultados que no sea masajeo de resultados es que antes hubiese más fármacos útiles por descubrir. Dudo que sea responsable de la mayoría del efecto, sin embargo: este es demasiado brusco. Tal vez esto acabe siendo un ejemplo exagerado, lo iremos averiguando según más centros y países vuelvan la pre-registración algo obligatorio. En esto la tendencia puedes llamarla tardona, pero es positiva.

Incluir los resultados no publicados puede hacer que un fármaco pase de parecer una cura milagrosa a tener que pelear con uñas y dientes para defender su relevancia clínica por encima del placebo. joined.jpg

(Nótese la heterogeneidad entre fármacos, desde aquellos que aún creo que merecen la pena, a la enorme torre de la paroxetina que incluye farmacéuticas ocultando casos de suicidios durante los ensayos clínicos.)

Y finalmente, también altamente relevante a los enfoques basados en el análisis de coste-beneficio: los efectos secundarios son un daño que esto esconde con bastante efectividad. El análisis más detallado y completo que conozco es Reporting of Adverse Events in Published and Unpublished Studies of Health Care Interventions: A Systematic Review. El 46% de los estudios publicados incluye información sobre efectos adversos. En los no publicados, esta cifra asciende al 95%.

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No se pueden arrojar estas cifras acríticamente. Es también un factor en no acabar publicado que tu estudio sea simplemente malo, sin buena aleatorización, lo que sea. No se trata solo de intereses económicos escondiendo daños. Es muy posible que muchísimos fármacos incluso tras tener en cuenta la porción real de estos efectos secundarios ocultos sigan “compensando”. El tema es que a la hora de hacer números, no podemos. Nos falta información. El 65% de estos efectos secundarios no se menciona en los informes que se suelen usar en clínica para decidir que prescribir. Hasta no tener información sobre la magnitud de este problema, aunque sea muy aproximadamente según tipo de fármaco o qué dolencia tratan, nuestros cálculos estarán siempre sesgados.

¿Ves la primera imagen? Empuja los circulitos, tíñelos, lo que sea. El caso es que la realidad tiene más gris oscuro de lo que creemos.

Conclusiones

De aquí para arriba me dedicaba a describir resultados de estudios que considero buenos y que son tomados en serio por gente que considero sensata. De aquí para abajo todo lo demás son mis opiniones de escaso criterio como persona ideologizada con formación insuficiente.

¿Qué sacamos de todo esto?

-Difundirlo, pregonarlo, combatirlo, presión política. Es responsabilidad de aquellos que creemos en la sanidad como derecho que el tratamiento médico sea de la mejor calidad posible y no esté lastrado por intervenciones ineficaces. Si no, nos querrán recortar este derecho y tendrán razón. Incluso sin esta amenaza, todo el dinero malgastado tiene un coste de oportunidad: podría haber ido a alguien que lo necesitara más. Los únicos que se benefician con tratamientos inútiles y dañinos son los bolsillos de quienes venden esos fármacos, las clínicas de cirugía privada y a veces ni eso.

-Con excepciones (vacunas y antibióticos) los que alimentan a pseudociencias tienen, a niveles absolutos, un impacto pequeño comparado con esto. Su gran ventaja está en que la mayoría de problemas de salud se solucionan con el tiempo. Que se contradiga a la física, química y biología más básicas empeora el entendimiento de la ciencia y este es motivo para combatirlos, pero principalmente son fraudes, y los fraudes han de denunciarse, perseguirse y castigarse legalmente. Pero no perdamos perspectiva con la cantidad de muertes prevenibles que causan estas cosas.

-Aplicar el nivel de escepticismo necesario para rechazar pseudociencias y las falsas acusaciones de tratamientos dañinos de forma consistente nos deja con mucho tratamiento real efectivamente inútil o dañino. Probablemente infravaloramos este problema incluso si estamos al día de la evidencia.

-Tenemos precedentes positivos, como Six times when medicine completely changed what it was doing due to new evidence. Aunque ninguno de los ejemplos llega a la escala de este problema. Por motivos de espacio no puedo explayarme en este artículo, y antes de hacerlo en otra ocasión me gustaría analizar sus referencias, pero Drivers of poor medical care. parece describir muchas fuentes del problema bastante bien.

-Como todo esto parece ser peor en EEUU, recomiendo hacer lo posible para no parecerse a EEUU. Esto será lo menos polémico, creo. El sistema sanitario yanqui es un test de Rorschach casi perfecto en el que todo el mundo parece ver a sus adversarios políticos.

Yo soy de los que ya estaban de acuerdo con que esto ha de combatirse. ¿Qué me recomiendas hacer?

Disculpa la presunción detrás de lo que voy a decir. Si no te das por aludido, pasa.

Tarea para casa: Dejar de hacer el payaso diciendo que esto “no interesa”, “no se difunde”, “son estadísticas silenciadas”. He elegido las revistas médicas de mayor impacto cuando he podido. He ido a altmetric cuando he podido y literalmente no he podido encontrar un solo caso sin cobertura mediática o sin científicos y médicos como tuiteros sobrerepresentados en su difusión. Es infraestimar o entender erróneamente la influencia y maldad de las malvadas empresas y el HugePharma. Su gran ventaja no está en silenciar esto si no en conseguir que la información esté ahí y no se haga nada.

Particularmente sangrante es cuando me veo forzado a leer que los temas de dieta y ejercicio no se investigan porque no interesa, o que a los médicos no les interesa que hagas ejercicio, es malo para el negocio. Me limitaré a la anécdota del doctor al borde de la colleja cuando le mencionaba mi sedentarismo para lo segundo y me centraré en lo primero. El tema es que es er, simplemente falso. Mentira. No solo por ser cierta otra cosa. Por ser lo contrario a la realidad. Dieta, ejercicio y mortalidad coronan el ránking de temas de los que más se publica. Por encima del cáncer.

Se suele bromear que una pastilla tan efectiva como la dieta o el ejercicio ganaría todos los premios nobel. Permitidme explayarme en esto. Como ya me he hartado de cosas que ~no interesan~ a  las farmacéuticas, hablaré de otra gente. A las tabaqueras, que mueven una pila de dinero, no les interesa nada que se hable de efectos de ser fumador pasivo e intentan ofuscar diciendo que estos no existen. ¿Lo logran? No. El resultado es la American Health Association cogiendo el altavoz más grande que tienen para pedir tolerancia cero con el humo de tabaco cerca de niños, porque sus efectos cardiovasculares son indudables. Se documenta tranquilamente los muertos de cáncer de pulmón por fumadores pasivos.

También hay intereses detrás del azúcar y los azúcares añadidos a todo.  Y con toda esa pasta no logran sacar pruebas de que sean super sanos ni comprar a los investigadores para que no pongan como tope tolerable una tercera parte de la media de consumo real. Ah, pero los niños cada vez se hinchan más, gracias.

Podría seguir todo el día. A Pepsi y Coca-cola les jode, pero la información de las muertes al año por bebidas azucaradas está ahí. Lo que falla es que todo este conocimiento es inútil sin medidas efectivas de cambio de conducta, sin que la gente informada lo aplique a su estilo de vida. Aquí el imperialismo psicológico tiene toda la razón: una porción enorme del problema de salud actual es conductual.

La revisión de Mozaffarian dedica su última sección a esto muy acertadamente. Me parece un genial punto de partida. Si no te fías de la ciencia médica o quieres hacer algo mientras arreglamos este lío, contribuye a esto. A investigación psicológica para lograr intervenciones efectivas en dieta, ejercicio, adicción, etc. A crowdfundings de puñeteros apps para el móvil que dan un elemento motivacional que a muchos les funciona. Lo que sea.

¿Eres farmacófobo?

Para nada. Tengo otra entrada en la que hablo de efectos secundarios en las decisiones morales de los fármacos porque me parecía un tema guay e interesante, no de escándalo. Para mí la enfermedad solo tiene descripción útil desde el normativo “esto debemos curarlo” y por tanto no veo ningún problema ético en que una persona sana tome los químicos que le de la gana si es consciente de efectos secundarios, riesgos y consecuencias. No veo tabú en “alterar el estado natural”. Creo que la aspirina es un superfármaco que en pequeñas dosis, para los suertudos que no reacciona mal a sus efectos secundarios, previene muertes por paro cardíaco y cáncer y ahorraría muchos costes sanitarios si la tomasen casi todos. Y que la metformina,  que probablemente hoy día supera el análisis coste beneficio si superas los 45 años, es el pico de un iceberg de tratamientos para mitigar, ralentizar, parar o revertir el envejecimiento que se irán descubriendo y me parecen complemente deseables. Sin obligar a nadie, claro, pero tampoco sin estigmatizar ni impedírserlo. El caso es que yo “medicalizo la vida” alegremente.

¿Se puede cambiar la educación de los médicos para evitar eso?

Los pobres estudiantes de medicina bastante tienen con lo suyo. Si considero relevante este estudio, que encuentra que de forma consistente se estima mal la efectividad de los tratamientos. Se suele exagerar, pero también hay bastantes casos de infraestimación.

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En una época en la que muchísimas de las cosas que se hacen memorizar están a segundos de golpe de google (y creo que ni si quiera puedo describir como “secreto a voces” el uso de wikipedia y similares en consulta) creo que debería ser área puntera de investigación encontrar las causas de esto y qué conocimientos enseñables en un periodo de tiempo realista pueden reducir esta clase de error. Si no funciona, tal vez alguna base de datos bien actualizada. Más conocimiento estadístico y mejor comunicación de incertidumbres a los pacientes también estaría bien, supongo.

Pocas recomendaciones reformistas más puedo hacer desde mi ignorancia, aparte de perogrulladas como dejar dormir a los pobres internos. Veáse este cálculo, algunos horarios de trabajo podrían ser peor que tener al doctor literalmente borracho. de que Ah, y impresoras funcionales en las consultas de los doctores. Pls. No es broma. Dejémonos de burlas y buscar culpas o encargarles Cuadernos Rubio y afrontemos los hechos sin más. La mala letra de los médicos mata. Mucho. Paremos esto. It’s the current year.

Agradecimientos

Al autor le gustaría ofrecer sus agradecimientos a @_muscleblog, cuya forma (al menos desde su cuenta de tuiter) tóxica, sensacionalista y victimista de pregonar este tema me motivó a investigarlo por mi cuenta y escribir esto, con la esperanza de con esta entrada empezar mi abordaje a este serio problema desde una perspectiva más legítima y rigurosa.

Aportaciones y enlaces adicionales para expandir:

El cuerpo del texto me parecía lleno de datos aislados y pocos ejemplos concretos fuera de las imágenes, pero no supe solucionarlo sin volver el artículo kilométrico. Para suplir eso, aquí recopilo ejemplos, otros textos más ricos en casos concretos y links aportados por lectores.

-@ me manda su borrador de una exploración adicional de por qué, aún con todo, las cifras reverenciadas y rechazadas al principio del artículo sobre error médico como tercera causa de la muerte en EEUU.

-@j, además de confirmarme que lo dicho sobre chequeos para cáncer coincide con su práctica, me enlaza esto, sobre como para evitar el tratamiento en el ridículo caso del tiroides algunas variantes de este han pasado a… dejar de llamarse cáncer. Lo peor es que parece que funciona. Lo anoto en mi lista de evidencias de que el cáncer es un constructo social.

When the evidence says no, but doctors say yes  es una lectura que me deja ambivalente, sin saber si los intentos de combatir el problema deberían animarme, o la patada a una piedra dando ejemplos y la actividad política que parece querer que vaya incluso a peor desolarme. Empieza con los estents para las obstrucciones en el sistema circulatorio, apoyadas a pesar de sus riesgos incluso en pacientes en los que no hace gran cosa. Da varios ejemplos más, incluido lo difícil que es hacer que un fármaco deje de ser recetado incluso si sale evidencia de altísima calidad de su inutilidad una vez está en el mercado, y da un estadístico útil para evaluar estas cosas: NNT (Number needed to treat). En ocasiones, aunque un estudio de “alta calidad” como un RCT diga que una pastilla “funciona mejor que el placebo”, puede no hacer nada en la mayoría de pacientes y dañar a más de los que beneficia.

-Hasta el comunísimo paracetamol podría no superar al placebo y tener más riesgos que beneficios, dependiendo de cómo valores lo primero. Ibuprofenos y otros anti-inflamatorios sin actividad antiplaquetaria como la tiene la aspirina podrían aumentar el riesgo de accidentes cardiovasculares, aunque recomiendo leer el link, mucho más cauto que algunos titulares, y dudo que la mayoría de lectores abuse de estos fármacos hasta el punto necesario como para esa clase de problemas.

@NAChristakis ilustra esto con el divertidísimo ejemplo de la tostadora que a veces prepara tu pan mejor que el sol: 

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Simplificando mucho, esto es menos común en tratamientos contra agentes infecciosos (vacunas o antibióticos) que en aquellos que tratan los males de un metabolismo que aún a duras penas entendemos. Pero muchas veces, sin la perspectiva del NNT o el tamaño de efecto, realmente podemos tener algo que “supera a placebo” (como no hacen muchos de los ejemplos antes discutidos) que siga siendo ineficaz para los estándares a los que nos tienen acostumbrados otros productos. En la línea de esto viene
How effective are common medications?

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particularmente ilustrativo e introduciendo otras muchas cifras útiles, incluyendo la perspectiva comparadora prometida en el título.
Dados estos, algunos ejemplos más, con artículos explayándose en estos:
La epidemia de sobredosis debido a los opioides (vendidos como “seguros” o en un caso de humor particularmente siniestro, “abuse-proof”, hechos a prueba de adicción) ya mata más estadounidenses que las pistolas, los accidentes de coche o la epidemia del SIDA en su peor año: 50.000. Enlace a explicación corta, enlace a explicación larga, entrevista muy interesante sobre la “toyotación” de la medicina, la psicología de los pacientes que acaban adictos y la adicción como enfermedad.
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Vuelvo a preguntar, sin bilis ni ironía, si no con total curiosidad y seriedad, qué “pseudociencia” mata tanto no ya como la sobremedicación en general, si no tan solo como esto. La única excepción posible que se me ocurre son las que empeoran vacunación y cobertura sanitaria en países de alta carga infecciosa.
-Como he usado un par de veces los antidepresivos de referencia, al lector interesado le redirijo a esto sobre cómo algunos podrían ser más efectivos para cúmulos de síntomas concretos
No hay grupo de pacientes para el cual el trato con testosterna lleve más beneficios que riesgos.  Este es simplemente el ejemplo más fácil de que no es cosa de los fármacos, si no del trato innecesario: incluso moleculares totalmente “naturales” pueden resultar dañinas si son aplicadas en gente que no las necesita por la mitología alrededor de estas.
-Incentivos creando sordera selectiva: si el dueño de una clínica es el cirujano que las hace, oír que una cirugía es inefectiva y arriesgada no resulta en que esta se haga menos (EEUU)
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