La epidemia global de sobremedicación

Nota: No soy médico, soy estudiante de biología. Esto trata sobre el sistema, no sobre historias individuales. Ante la duda personal, haz caso a tu médico. A pesar de los comentarios que puedan parecer cínicos en algún punto, no me cabe duda de que la mayoría de médicos son gente que intenta hacerlo lo mejor que le permiten sus condiciones de trabajo. Los comentarios están abiertos y toda adición a ser posible referenciada es bienvenida, sin importar si hace el problema mejor o peor, solo si hace honor a la verdad.

Llevo tiempo pensando en escribir sobre el tema del sobretratamiento y sobremedicación, con el problema que salvo algunas pinceladas aisladas, no tenía ninguna fuente fiable para una visión de conjunto. Sí, había algunos artículos anecdóticos y graciosos como este, que encontraba menos mortalidad por condiciones cardiovasculares agudas durante las conferencias de cardiólogos (es decir, cuando hay menos) o este, que mostraba menos funerales en plena huelga médica en Israel. Muy gracioso, doscientos retuits, pero dice poco de la magnitud del problema, dónde está y como arreglarlo.

Tampoco ayudan otros artículos como este, que adjudicaba al error médico la acusación de tercera causa de la muerte en EEUU y que algunos cacarearon como estadística silenciada mientras captaba titulares en más de 300 medios. Sacó sus cifras de métodos harto imprudentes, como se explica aquí (para los que quieran ahorrárselo, el más ridículo es contar las muertes TRAS un error médico como muertes POR error médico, aunque el paciente víctima del error estuviese ya con un pie en la tumba, en cuidados paliativos.)

En ese contexto viene un artículo de Lancet (sci-hub) sobre el tema, bastante informativo para lo corto que es. Lo comento, resumo algunas partes, expando otras y concluyo por qué creo que es razonable esperar que el problema sea todavía peor de lo que estiman.

La mayoría de servicios médicos está en una zona gris

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El artículo empieza, de forma que considero acertada, por aquello que debería ser obvio y de que todo el mundo debería partir: describir el sobretratamiento como un continuo. En el lado blanco, angelical y con gatitos bonitos, están los tratamientos claramente beneficiosos, como la insulina para la diabetes tipo 1: antes de que fuese una opción la esperanza de vida tras el diagnóstico era de apenas uno o dos años. En el otro extremo, de tratamientos dañinos, inútiles o con un riesgo tan alto para cualquier paciente que no deberían ser usados nunca podríamos encontrarnos con la talidomida en embarazadas. Entre medias, citan a los opioides para el dolor crónico. Sisisi, esos que en EEUU causan una epidemia de sobredosis duplicando las muertes porque se vendían como no adictivos. En gris moderado en medio. En fin. También nos dan los “antidepresivos” en adolescentes.

(Nota 1: Las comillas posmodernas van porque acertadamente, Lilienfled y compañía sostienen que es un término engañoso cuando la mayoría se usan para todos los trastornos de ánimo en general, en ocasiones con más efectividad que con la depresión en sí. Nota 2: Personalmente para mí eso está en el gris bien oscuro. Las mejores revisiones de la evidencia que conozco muestran que los “antidepresivos” no son efectivos en niños y adolescentes y que vienen con un riesgo incrementado de suicidio y agresividad. Particularmente sangrante que según se publica esto, las cifras de uso en estas franjas de edad sigue subiendo en Estatdos Unidos y Europa. Todo esto es compatible como ya he dicho más de una vez con la creencia de que en adultos los IRSS superan al placebo, son efectivos con un 40-60% de pacientes, tienen efectos secundarios dentro de lo razonable y los esfuerzos en esta área deberían ir a identificar lo más pronto posible por el método que sea a aquellos que obtendrán más beneficio de un psicofármaco y a aquellos que obtendrán más beneficio de psicoterapia u otras opciones. Todo esto es compatible con la posibilidad de que para la mayoría el mecanismo responsable no sea el publicitado, la búsqueda de mejores opciones y que países como EEUU se las arreglan para tener la depresión mayor sobrediagnosticada e infratratada a la vez)

Mis gruñidos aparte, esto último es un ejemplo en el que la localización en el espectro de tratamientos depende de la edad, pero eso es solo la punta del iceberg. Obviamente, lo que sea sobremedicación o no depende del paciente, y esto no se refiere solo a su opinión más o menos acertada sobre qué le compensa o no, si no de factores como su sexo, etnia, o diferencias genéticas que no tienen por qué tener que ver con la raza. A pesar de estos factores complicando la cosa, intentan dar bastantes cifras y ejemplos, tanto de fármacos como de cirugías, en varios países.

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No soy quién para juzgar sus métodos y bienvenido sea cualquier comentario informativo de alguien que sepa más que yo. Lo poco que puedo juzgar me parece razonable, con la excepción del uso de diferencias entre hospitales como evidencia indirecta de sobretratamiento. En bruto esto, obviamente, ignora las diferencias muy reales de incidencia que puede haber de un sitio a otro por diversidad genética, socioeconómicas o contaminación y carga parasitaria local. Y ajustar por todo esto es bastante más difícil de lo que parece. Pero los otros métodos indirectos y directos dejan unas cifras destacables igualmente.

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Antibióticos

Las horribles consecuencias que se nos vienen encima por el abuso de antibióticos es algo que creo que la mayoría de los lectores imagina, aunque más de una vez me han preguntado por tuiter si las cifras que vuelan por ahí son exageradas y nunca he dicho que sí. La negligencia médica aquí es un factor, la ignorancia de la persona de a pie (o fracaso de la divulgación, según se mire) es otro. Ambos me parecen relativamente pequeños comparado con la ganadería, cifras particularmente disparatadas en India, donde a veces el uso es mayoritario en cosas que sabemos que no pueden afectar. Probablemente tenga que ver con que allí las infecciones multiresistenes están pegando fuerte. De todas formas esto bien podría ser entrada aparte.

Cuidados paliativos

Tampoco tengo mucho que añadir a esto. Una fuente de gasto particularmente sangrante cuando la mayoría parece querer morir tranquilamente en su casa, y sin embargo más de la mitad mueren en un hospital. Otras personas más cercanas a la medicina ya han hecho descripciones hasta artísticas que no puedo mejorar. Veáse Who By Very Slow Decay, o How Doctors Die.

Chequeos médicos

Bueeeeeeno. Vamos a empezar por lo extremos, igual que antes. La minoría blanca como las alas de ángel y negro como la cueva más profunda del infierno.

Centrémonos en cáncer, y empecemos por lo bueno. De mi revisión rápida de la evidencia estoy bastante contento con los chequeos para cáncer cervical. No parece importar qué método aporrees en la búsqueda, de forma consistente casi siempre sale que la detección temprana es posible y salva vidas. Mediatizado aquí, donde hablando de Reino Unido hablan de casi 2000 vidas salvadas al año y de que podrían ser unos pocos cientos más.

Vayamos al otro extremo hasta lo caricaturesco. Caso tiroides. En Corea del Sur hablamos de una epidemia de diagnóstico con todas las de la ley. La incidencia real y la mortalidad no subieron, pero el diagnóstico se disparó hasta multiplicarse por quince. La mortalidad por este cáncer en general es baja, una cuarta parte de los casos de cirugía eran en tumores tan pequeños que la intervención está desaconsejada, y esta da como resultado hipoparatiroidismo en un 11% de los casos y parálisis de las cuerdas vocales en un 2%.

Entre los dos extremos hay muchas cosas. Una ilustración sencilla para aquellos no entrenados para saberlo intuitivamente: ¿Por qué un test de alta precisión puede dar más falsos positivos que detección de casos reales si la incidencia es baja?

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Hay pruebas de que este es el caso con el cáncer de mama, donde el sobrediagnóstico y los daños debido a falsas alarmas (25-33% en Dinamarca) y efectos secundarios del trato de tumores que no avanzarían superan los beneficios. Me parece bastante explicado, de forma simple, en la página para pacientes del estudio.

Esto obviamente no significa que el cáncer de mama no mate, o no deba ser tratado si va a ser una amenaza a la salud, o que mejorar los chequeos no pueda revertir las tendencias que observamos. Pero de momento la realidad suele dar cosas como esta: total ausencia de correlación entre mamografías y reducción de mortalidad.ioi150059f2.png

Por aquello del igualdaje señalaré que el cáncer de próstata (o al menos su detección con antígeno) no da una mejor perspectiva: ni mejoras de mortalidad y hay organismos oficiales dándoles tan baja nota que no recomiendan hacer chequeos. Es que no tenían entrevista divulgándolo rápido ni gráficos de colorines.

Podría explayarme con ejemplos de colonoscopias o cirugías de la rodilla. O con los efectos psicólogicos de un pronóstico maligno grave de cáncer o Alzheimer que acaba por no materializars. O por el coste de oportunidad del dinero que yendo a sobremedicación no va a pacientes infratratados. O el espinoso debate de qué consecuencias puede llegar a tener no ya los psicofármacos asignados si no el simple diagnóstico de TDAH. Cualquiera interesado en cifras concretas para alguna intervención tiene las referencias dadas.

Estimaciones que no dependen del análisis de coste-beneficio: los experimentos naturales que valen como enormes estudios aleatorizados

El siguiente apartado explica por qué creo que toda estimación que se base en los efectos positivos y efectos secundarios negativos de los fármacos conocidos y aceptados con toda probabilidad infraestima el alcance del problema. Por suerte nos podemos asomar cuantitavamente a la sobremedicación y el tratamiento inútil sin estos.

Mi colega radical de extremo centro Andrew Sabisky tiene un artículo en el que intenta quitar peso a la posibilidad de que Trump acabe con el Obacamacare. Como ejemplo cita una oferta de 30.000 seguros de Medicaid que 90.000 personas solicitaron. Supongo que atribuyendo justicia al caos, se aleatorizó quiénes lo recibían y los científicos saltamos como hienas sobre este potencial paper que sería rechazado por motivos éticos de ser solicitado explícitamente. El estudio final que surgió por este enorme experimento aleatorizado tenía 6387 ganadores y 5842 controles con los que comparar.

En general, los resultados eran bastante representativos para el grupo al que pertenecen: personas de bajos ingresos pero sin discapacidades. La parte buena es la clara reducción en el dinero que tenían que gastar en el cuidado médico (esto es EEUU, hablamos de una reducción seria en BANCARROTAS) y 30% menor incidencia de depresión mayor. La parte mala, o bueno, nula es… prácticamente todo lo demás. Dos años después, a pesar de más diagnóstico y tratamiento de diabetes, la hemoglobina glicosilada seguía igual. Otros marcadores como el colesterol, la hipertensión, la obesidad, el número de fumadores etc. seguían iguales en afectados y controles. Puede parecerte poco tiempo, que los beneficios ya valen la pena o que la idea es mejorar estos tratamientos, okay. No cambia la inefectividad de estas visitas médicas y pastillas. En lo anteriormente listado, no hay diferencia entre tener seguro médico y no tenerlo.

¿Significa esto que el gasto médico es inútil?

Para nada. Aunque hay ejemplos de mal uso de tratamientos, en países de tercer mundo y en desarrollo el mayor problema es falta de cobertura sanitaria, de lejos. Pero tanto en mortalidad infantil como en esperanza de vida, la relación entre gasto y resultados es logarítmica, con empinadísima pendiente al principio y casi plana en países de primer mundo:

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(gráfica de @RCAFDM)

El fenómeno también ocurre dentro de naciones y es lo bastante famoso como para merecer nombre: flat-of-the-curve medicine. Parte de esto es porque las nuevas tecnologías y tratamientos claramente efectivos se difunden rápido. Por ejemplo, los beneficios en supervivencia son el triple en los hospitales que adoptan nuevas tecnologías rápido frente a los que no). De este modo, podemos tener rentabilidad en los cambios a través del tiempo y a la vez escaso retorno en más gasto y atención en un periodo de tiempo concreto. Pero desde luego en las décadas recientes ha habido avances importantes.

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(veáse también otros ejemplos, como la mitad de la reducción en mortalidad cardiovascular atribuible a nuevas terapias y fármacos, los retrovirales para el VIH, etc.)

Incluso en el primer mundo, dos ejemplos obvios donde más gasto y cobertura sanitaria importan es en emergencias médicas y en salud mental.

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Otra batalla mayormente ganada pero de enorme importancia han sido las vacunas, con un rendimiento a la inversión ridículamente alto. Hasta el avaro más cínico debería ver obvios los beneficios en estos casos y gastar en cualquier preferentemente en incrementar o mantener estos servicios.

Por qué creo que el problema es peor de lo que estos artículos indican

Sisi. A ver. Voy a hacer una llamada a la importancia de la conducta y a pedir que se les arroje dinero más abajo, así que permitidme aquí burlarme un poco de los psicólogos para ser ilustrativo.

La psicología ahora mismo pasa por una crisis de replicación. Lo que esto significa es (por ejemplo) que Cuando se hacen estudios mediante pre-registración de los métodos antes de saber los resultados, conceptos que estaban recibiendo décadas de apoyo consistente y estaban en casi todos los libros de texto resultan no existir. Esto varía en gravedad. A veces significa la ruina de la fama de académicos viejos que se rebotan cantidá o gente que va a TedTalks a hablar de su libro basado en un estudio ignorando la docena que lo desmontan. Esto genera divertidísimos dramas en twitter que recomiendo seguir, y siendo un investigador con acceso a los mejores cotilleos debe ser incluso más gracioso todo.

La biomedicina pasa por una crisis igual o peor, aunque creo que hay menos concienciación. ¿Qué pasa cuando incrementamos la transparencia en estudios de farmacología? La pre-registración de la que he hablado antes, por ejemplo. Pues pasa que las ventajas de los fármacos puestos a estudio se desploma. Los beneficiosos pasan a ser del 57% al 8%.

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Lo único que se me ocurre para explicar estos resultados que no sea masajeo de resultados es que antes hubiese más fármacos útiles por descubrir. Dudo que sea responsable de la mayoría del efecto, sin embargo: este es demasiado brusco. Tal vez esto acabe siendo un ejemplo exagerado, lo iremos averiguando según más centros y países vuelvan la pre-registración algo obligatorio. En esto la tendencia puedes llamarla tardona, pero es positiva.

Incluir los resultados no publicados puede hacer que un fármaco pase de parecer una cura milagrosa a tener que pelear con uñas y dientes para defender su relevancia clínica por encima del placebo. joined.jpg

(Nótese la heterogeneidad entre fármacos, desde aquellos que aún creo que merecen la pena, a la enorme torre de la paroxetina que incluye farmacéuticas ocultando casos de suicidios durante los ensayos clínicos.)

Y finalmente, también altamente relevante a los enfoques basados en el análisis de coste-beneficio: los efectos secundarios son un daño que esto esconde con bastante efectividad. El análisis más detallado y completo que conozco es Reporting of Adverse Events in Published and Unpublished Studies of Health Care Interventions: A Systematic Review. El 46% de los estudios publicados incluye información sobre efectos adversos. En los no publicados, esta cifra asciende al 95%.

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No se pueden arrojar estas cifras acríticamente. Es también un factor en no acabar publicado que tu estudio sea simplemente malo, sin buena aleatorización, lo que sea. No se trata solo de intereses económicos escondiendo daños. Es muy posible que muchísimos fármacos incluso tras tener en cuenta la porción real de estos efectos secundarios ocultos sigan “compensando”. El tema es que a la hora de hacer números, no podemos. Nos falta información. El 65% de estos efectos secundarios no se menciona en los informes que se suelen usar en clínica para decidir que prescribir. Hasta no tener información sobre la magnitud de este problema, aunque sea muy aproximadamente según tipo de fármaco o qué dolencia tratan, nuestros cálculos estarán siempre sesgados.

¿Ves la primera imagen? Empuja los circulitos, tíñelos, lo que sea. El caso es que la realidad tiene más gris oscuro de lo que creemos.

Conclusiones

De aquí para arriba me dedicaba a describir resultados de estudios que considero buenos y que son tomados en serio por gente que considero sensata. De aquí para abajo todo lo demás son mis opiniones de escaso criterio como persona ideologizada con formación insuficiente.

¿Qué sacamos de todo esto?

-Difundirlo, pregonarlo, combatirlo, presión política. Es responsabilidad de aquellos que creemos en la sanidad como derecho que el tratamiento médico sea de la mejor calidad posible y no esté lastrado por intervenciones ineficaces. Si no, nos querrán recortar este derecho y tendrán razón. Incluso sin esta amenaza, todo el dinero malgastado tiene un coste de oportunidad: podría haber ido a alguien que lo necesitara más. Los únicos que se benefician con tratamientos inútiles y dañinos son los bolsillos de quienes venden esos fármacos, las clínicas de cirugía privada y a veces ni eso.

-Con excepciones (vacunas y antibióticos) los que alimentan a pseudociencias tienen, a niveles absolutos, un impacto pequeño comparado con esto. Su gran ventaja está en que la mayoría de problemas de salud se solucionan con el tiempo. Que se contradiga a la física, química y biología más básicas empeora el entendimiento de la ciencia y este es motivo para combatirlos, pero principalmente son fraudes, y los fraudes han de denunciarse, perseguirse y castigarse legalmente. Pero no perdamos perspectiva con la cantidad de muertes prevenibles que causan estas cosas.

-Aplicar el nivel de escepticismo necesario para rechazar pseudociencias y las falsas acusaciones de tratamientos dañinos de forma consistente nos deja con mucho tratamiento real efectivamente inútil o dañino. Probablemente infravaloramos este problema incluso si estamos al día de la evidencia.

-Tenemos precedentes positivos, como Six times when medicine completely changed what it was doing due to new evidence. Aunque ninguno de los ejemplos llega a la escala de este problema. Por motivos de espacio no puedo explayarme en este artículo, y antes de hacerlo en otra ocasión me gustaría analizar sus referencias, pero Drivers of poor medical care. parece describir muchas fuentes del problema bastante bien.

-Como todo esto parece ser peor en EEUU, recomiendo hacer lo posible para no parecerse a EEUU. Esto será lo menos polémico, creo. El sistema sanitario yanqui es un test de Rorschach casi perfecto en el que todo el mundo parece ver a sus adversarios políticos.

Yo soy de los que ya estaban de acuerdo con que esto ha de combatirse. ¿Qué me recomiendas hacer?

Disculpa la presunción detrás de lo que voy a decir. Si no te das por aludido, pasa.

Tarea para casa: Dejar de hacer el payaso diciendo que esto “no interesa”, “no se difunde”, “son estadísticas silenciadas”. He elegido las revistas médicas de mayor impacto cuando he podido. He ido a altmetric cuando he podido y literalmente no he podido encontrar un solo caso sin cobertura mediática o sin científicos y médicos como tuiteros sobrerepresentados en su difusión. Es infraestimar o entender erróneamente la influencia y maldad de las malvadas empresas y el HugePharma. Su gran ventaja no está en silenciar esto si no en conseguir que la información esté ahí y no se haga nada.

Particularmente sangrante es cuando me veo forzado a leer que los temas de dieta y ejercicio no se investigan porque no interesa, o que a los médicos no les interesa que hagas ejercicio, es malo para el negocio. Me limitaré a la anécdota del doctor al borde de la colleja cuando le mencionaba mi sedentarismo para lo segundo y me centraré en lo primero. El tema es que es er, simplemente falso. Mentira. No solo por ser cierta otra cosa. Por ser lo contrario a la realidad. Dieta, ejercicio y mortalidad coronan el ránking de temas de los que más se publica. Por encima del cáncer.

Se suele bromear que una pastilla tan efectiva como la dieta o el ejercicio ganaría todos los premios nobel. Permitidme explayarme en esto. Como ya me he hartado de cosas que ~no interesan~ a  las farmacéuticas, hablaré de otra gente. A las tabaqueras, que mueven una pila de dinero, no les interesa nada que se hable de efectos de ser fumador pasivo e intentan ofuscar diciendo que estos no existen. ¿Lo logran? No. El resultado es la American Health Association cogiendo el altavoz más grande que tienen para pedir tolerancia cero con el humo de tabaco cerca de niños, porque sus efectos cardiovasculares son indudables. Se documenta tranquilamente los muertos de cáncer de pulmón por fumadores pasivos.

También hay intereses detrás del azúcar y los azúcares añadidos a todo.  Y con toda esa pasta no logran sacar pruebas de que sean super sanos ni comprar a los investigadores para que no pongan como tope tolerable una tercera parte de la media de consumo real. Ah, pero los niños cada vez se hinchan más, gracias.

Podría seguir todo el día. A Pepsi y Coca-cola les jode, pero la información de las muertes al año por bebidas azucaradas está ahí. Lo que falla es que todo este conocimiento es inútil sin medidas efectivas de cambio de conducta, sin que la gente informada lo aplique a su estilo de vida. Aquí el imperialismo psicológico tiene toda la razón: una porción enorme del problema de salud actual es conductual.

La revisión de Mozaffarian dedica su última sección a esto muy acertadamente. Me parece un genial punto de partida. Si no te fías de la ciencia médica o quieres hacer algo mientras arreglamos este lío, contribuye a esto. A investigación psicológica para lograr intervenciones efectivas en dieta, ejercicio, adicción, etc. A crowdfundings de puñeteros apps para el móvil que dan un elemento motivacional que a muchos les funciona. Lo que sea.

¿Eres farmacófobo?

Para nada. Tengo otra entrada en la que hablo de efectos secundarios en las decisiones morales de los fármacos porque me parecía un tema guay e interesante, no de escándalo. Para mí la enfermedad solo tiene descripción útil desde el normativo “esto debemos curarlo” y por tanto no veo ningún problema ético en que una persona sana tome los químicos que le de la gana si es consciente de efectos secundarios, riesgos y consecuencias. No veo tabú en “alterar el estado natural”. Creo que la aspirina es un superfármaco que en pequeñas dosis, para los suertudos que no reacciona mal a sus efectos secundarios, previene muertes por paro cardíaco y cáncer y ahorraría muchos costes sanitarios si la tomasen casi todos. Y que la metformina,  que probablemente hoy día supera el análisis coste beneficio si superas los 45 años, es el pico de un iceberg de tratamientos para mitigar, ralentizar, parar o revertir el envejecimiento que se irán descubriendo y me parecen complemente deseables. Sin obligar a nadie, claro, pero tampoco sin estigmatizar ni impedírserlo. El caso es que yo “medicalizo la vida” alegremente.

¿Se puede cambiar la educación de los médicos para evitar eso?

Los pobres estudiantes de medicina bastante tienen con lo suyo. Si considero relevante este estudio, que encuentra que de forma consistente se estima mal la efectividad de los tratamientos. Se suele exagerar, pero también hay bastantes casos de infraestimación.

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En una época en la que muchísimas de las cosas que se hacen memorizar están a segundos de golpe de google (y creo que ni si quiera puedo describir como “secreto a voces” el uso de wikipedia y similares en consulta) creo que debería ser área puntera de investigación encontrar las causas de esto y qué conocimientos enseñables en un periodo de tiempo realista pueden reducir esta clase de error. Si no funciona, tal vez alguna base de datos bien actualizada. Más conocimiento estadístico y mejor comunicación de incertidumbres a los pacientes también estaría bien, supongo.

Pocas recomendaciones reformistas más puedo hacer desde mi ignorancia, aparte de perogrulladas como dejar dormir a los pobres internos. Veáse este cálculo, algunos horarios de trabajo podrían ser peor que tener al doctor literalmente borracho. de que Ah, y impresoras funcionales en las consultas de los doctores. Pls. No es broma. Dejémonos de burlas y buscar culpas o encargarles Cuadernos Rubio y afrontemos los hechos sin más. La mala letra de los médicos mata. Mucho. Paremos esto. It’s the current year.

Agradecimientos

Al autor le gustaría ofrecer sus agradecimientos a @_muscleblog, cuya forma (al menos desde su cuenta de tuiter) tóxica, sensacionalista y victimista de pregonar este tema me motivó a investigarlo por mi cuenta y escribir esto, con la esperanza de con esta entrada empezar mi abordaje a este serio problema desde una perspectiva más legítima y rigurosa.

Aportaciones y enlaces adicionales para expandir:

El cuerpo del texto me parecía lleno de datos aislados y pocos ejemplos concretos fuera de las imágenes, pero no supe solucionarlo sin volver el artículo kilométrico. Para suplir eso, aquí recopilo ejemplos, otros textos más ricos en casos concretos y links aportados por lectores.

-@ me manda su borrador de una exploración adicional de por qué, aún con todo, las cifras reverenciadas y rechazadas al principio del artículo sobre error médico como tercera causa de la muerte en EEUU.

-@j, además de confirmarme que lo dicho sobre chequeos para cáncer coincide con su práctica, me enlaza esto, sobre como para evitar el tratamiento en el ridículo caso del tiroides algunas variantes de este han pasado a… dejar de llamarse cáncer. Lo peor es que parece que funciona. Lo anoto en mi lista de evidencias de que el cáncer es un constructo social.

When the evidence says no, but doctors say yes  es una lectura que me deja ambivalente, sin saber si los intentos de combatir el problema deberían animarme, o la patada a una piedra dando ejemplos y la actividad política que parece querer que vaya incluso a peor desolarme. Empieza con los estents para las obstrucciones en el sistema circulatorio, apoyadas a pesar de sus riesgos incluso en pacientes en los que no hace gran cosa. Da varios ejemplos más, incluido lo difícil que es hacer que un fármaco deje de ser recetado incluso si sale evidencia de altísima calidad de su inutilidad una vez está en el mercado, y da un estadístico útil para evaluar estas cosas: NNT (Number needed to treat). En ocasiones, aunque un estudio de “alta calidad” como un RCT diga que una pastilla “funciona mejor que el placebo”, puede no hacer nada en la mayoría de pacientes y dañar a más de los que beneficia.

-Hasta el comunísimo paracetamol podría no superar al placebo y tener más riesgos que beneficios, dependiendo de cómo valores lo primero. Ibuprofenos y otros anti-inflamatorios sin actividad antiplaquetaria como la tiene la aspirina podrían aumentar el riesgo de accidentes cardiovasculares, aunque recomiendo leer el link, mucho más cauto que algunos titulares, y dudo que la mayoría de lectores abuse de estos fármacos hasta el punto necesario como para esa clase de problemas.

@NAChristakis ilustra esto con el divertidísimo ejemplo de la tostadora que a veces prepara tu pan mejor que el sol: 

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Simplificando mucho, esto es menos común en tratamientos contra agentes infecciosos (vacunas o antibióticos) que en aquellos que tratan los males de un metabolismo que aún a duras penas entendemos. Pero muchas veces, sin la perspectiva del NNT o el tamaño de efecto, realmente podemos tener algo que “supera a placebo” (como no hacen muchos de los ejemplos antes discutidos) que siga siendo ineficaz para los estándares a los que nos tienen acostumbrados otros productos. En la línea de esto viene
How effective are common medications?

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particularmente ilustrativo e introduciendo otras muchas cifras útiles, incluyendo la perspectiva comparadora prometida en el título.
Dados estos, algunos ejemplos más, con artículos explayándose en estos:
La epidemia de sobredosis debido a los opioides (vendidos como “seguros” o en un caso de humor particularmente siniestro, “abuse-proof”, hechos a prueba de adicción) ya mata más estadounidenses que las pistolas, los accidentes de coche o la epidemia del SIDA en su peor año: 50.000. Enlace a explicación corta, enlace a explicación larga, entrevista muy interesante sobre la “toyotación” de la medicina, la psicología de los pacientes que acaban adictos y la adicción como enfermedad.
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Vuelvo a preguntar, sin bilis ni ironía, si no con total curiosidad y seriedad, qué “pseudociencia” mata tanto no ya como la sobremedicación en general, si no tan solo como esto. La única excepción posible que se me ocurre son las que empeoran vacunación y cobertura sanitaria en países de alta carga infecciosa.
-Como he usado un par de veces los antidepresivos de referencia, al lector interesado le redirijo a esto sobre cómo algunos podrían ser más efectivos para cúmulos de síntomas concretos
No hay grupo de pacientes para el cual el trato con testosterna lleve más beneficios que riesgos.  Este es simplemente el ejemplo más fácil de que no es cosa de los fármacos, si no del trato innecesario: incluso moleculares totalmente “naturales” pueden resultar dañinas si son aplicadas en gente que no las necesita por la mitología alrededor de estas.
-Incentivos creando sordera selectiva: si el dueño de una clínica es el cirujano que las hace, oír que una cirugía es inefectiva y arriesgada no resulta en que esta se haga menos (EEUU)
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¿Idiocracia? Sí. No. Sí. Bueno, a ver, depende. Salvo alguna cosa.

Nota: No soy psicólogo ni psicómetra, sino estudiante de biología. Curioso del campo y familiarizado con los conceptos que manejo en el artículo que no son de genética. Esto lo leerán colegas más especialistas en el tema, pero es posible que se cuelen errores.

Hago esta entrada en respuesta a un estudio que dice haber encontrado selección en contra de la educación o la inteligencia, según el medio. Me escamó que el acceso al estudio estuviese bloqueado al principio, pero al parecer las modificaciones tras esto no afectan al resultado ni las conclusiones. Las dos primeras secciones pueden saltarse para lectores ya familiarizados con la inteligencia como concepto científico y su heredabilidad, respectivamente. Las notas a pie de página no tienen como intención aclarar cosas para todos los lectores, sino para los que tienen un conocimiento previo y seguramente protestarían ante las frases marcadas con astericos, para ver si aún disienten tras leer esos apuntes sin romper el ritmo de la lectura para los que estimo mayoría.

1.¿Inteligencia?

Sí. Contra lo que a veces puede pensarse, tenemos una definición bastante aceptada entre los expertos de lo que es la inteligencia. Es un constructo psicológico que medimos con precisión, fiabilidad, y bastante estable en el tiempo, sobre todo comparada con otros constructos psicológicos. Para más detalles leáse Inteligencia, una primera definición. Puedes tener otra definición coloquial de inteligencia y no te molestaré si lo haces, igual que no molesto al compañero de clase que dice que los exámenes le están metiendo mucha presión preguntándole cuántos pascales (al ser, en física, presión igual a fuerza entre superficie, N/m^2=Pa). Pero cuando hablamos en ciencia usamos esta, y cualquier otra adición a la definición ha de pasar por los rigurosos estándares de la psicometría hoy día. Incluso de persistir tu escepticismo con la definición de inteligencia, el CI es un predictor importante de muchas cosas, en su inmensa mayoría positivas, haciendo la vida más fácil a los más inteligentes:

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¿Que nos dicen estas correlaciones? En algunos casos son no causales, en bastantes es bidireccional (como son los casos de la educación y la clase social), y en algunos sabemos que es mayormente causal en la dirección inteligencia->resultado. Un buen método para esto es comparar hermanos, pues nos permite ver poder predictivo incluso con el contexto familiar igualado. Esto se ha hecho, por ejemplo, con las asociaciones con educación y variables económicas y la asociación con el crimen.

2.¿Genética?

Absolutamente todos los métodos que se han usado para arrojar una respuesta sobre si la diversidad genética influye en las diferencias en inteligencia ha dado una respuesta positiva. Esto incluye genética de poblaciones, como estudios de gemelos y adopción; y varias técnicas de análisis desde genética molecular. Hoy día, para que un resultado sea interesante no ha de encontrar esto, que ya es trivial, sino decirnos cuánto y por qué varía esa Heredabilidad (para los pocos familiarizados con el término y sus implicaciones dediqué dos entradas a lo básico de la genética conductual, aquí y aquí). La heredabilidad varía no solo con la edad (contraintuitivamente para muchos, aumentando) sino que también depende de la población, y los factores detrás de esto son un área activa y legítima de estudio. Para más información se puede leer Genetics and intelligence differences: five special findings 

3.¿Cómo es la tendencia actual? ¿Qué hay de nuevo con este estudio?

La preocupación con la idea de que los menos dotados intelectualmente tienen más descendencia es tan vieja como el primer momento en el que se empezó a investigar científicamente la herencia de las habilidades mentales. Dudo que haya algún lector ignorante de las atrocidades que siguieron a esto y ya las mencioné en otra entrada, así que aquí me limitaré a señalar que no es necesario hacer el converso de la falacia naturalista frecuentemente denominado falacia moralista. Esto es, negar o no estudiar algo que a fin de cuentas es una cuestión empírica que podría resolverse en cualquier dirección porque sospechamos de malas consecuencias de los resultados. Dedicaré el final de la entrada al tema, pero en principio lo que iremos viendo no tiene por qué cambiar los valores de nadie.

Esta precaución no es el único obstáculo a la hora de cacarear las ideas victorianas, sin embargo. A pesar de que la correlación entre inteligencia y menor fertilidad se conoce desde hace tiempo, quedaban varios obstáculos antes de decir que esto tiene consecuencias necesariamente “disgenésicas”, y en una escala notable:

a) ¿Qué hay del otro extremo? En aquellos con muy mala suerte en la neurolotería también observamos una fertilidad reducida. ¿Compensa esto?

b) La relación entre inteligencia y mortalidad. La gente con una puntuación menor en los tests muere antes. El campo (reciente, aún en pañales) que estudia el por qué de esto se llama epidemiología cognitiva (wikipedia: cognitive epidemiology) Esta asociación tiene la obvia influencia de la clase, pero tras ajustar por este factor persisten dos tercios de las diferencias. Algunos mecanismos obvios son distinto riesgo de accidentes dentro y fuera del trabajo según niveles de inteligencia, así como menor o mayor capacidad para seguir consejos médicos o un estilo de vida saludable, etc. Por suerte no nos tenemos que meter en el por qué, podemos aceptar esto como un factor en bruto.

c) La correlación imperfecta entre genes y fenotipo. Siempre podría ser que el efecto fuese mediado o reducido por gente con una colección de variantes genéticas favorable que sin embargo no obtiene educación superior y se reproduce normalmente.

d) El presunto efecto compensador del efecto Flynn, que merece trato aparte y lo obtiene en el siguiente apartado.

Hasta ahora, con datos demográficos, que sepa el autor nadie había obtenido una conclusión tan contundente como para hacer callar a la oposición.  Es por eso que no hemos podido obtener una respuesta definitiva hasta hace muy poco, cuando hemos empezado a desentrañar la genética molecular de la inteligencia.

En Abril del año pasado ya se publicó “Assortative mating and differential fertility by phenotype and genotype across the 20th century” que en su material suplementario tenía “escondida” la primera verificación directa desde la genética molecular de que la tendencia negativa estaba ocurriendo. El eco mediático fue modesto, y no comenté mucho. A lo mejor los autores tenían buenos motivos para no volver ese resultado la tesis central del artículo, yo que sé.

Pero lo que motivó este post es el eco mediático a un paper que no esconde en el material suplementario esta conclusión, sino que se titula, a saco: “Selection against variants in the genome associated with educational attainment“. Este estudio se hizo en Islandia, un país al que los fans de la genética humana debemos mucho debido a tres motivos: las exhaustivas y precisas genealogías de los habitantes de la isla, que se trata de una población aislada, y que tenemos a buena parte de la población con su genoma secuenciado (esto último habría sido impensable hace 10-15 años). Por lo tanto, se vuelve el contexto ideal para comprobar hipótesis de este tipo comparando la genética molecular del rendimiento académico directamente con la fertilidad y los genomas de distintas generaciones. Aquí tomaron una puntuación poligénica que predice el 3.74% de la varianza en rendimiento educativo. Muy poco, menos de una décima parte de la heredabilidad total*, pero suficiente para detectar señales como la que buscan. La variante más predictora tiene un tamaño de efecto enano, 0.10%, así que aquí hablamos del efecto de muchísimos alelos apilados para hacer esta predicción. Debido a la alta correlación genética entre esta y la genética de la inteligencia, estamos detectando también pero no exclusivamente presiones ejercidas sobre las diferencias genéticas en inteligencia. Esto es perfectamente compatible con el hecho de que en educación importan muchas más cosas que la inteligencia fenotípica, estas también en parte heredables. Para una revisión de esto, véase este link

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¿Qué encontraron? En suma, que incluso teniendo en cuenta a y b, la tendencia actual es negativa, y que encontramos lo opuesto a c. Es decir, todos los factores que relacionan inteligencia, fertilidad y supervivencia acaban dando, en suma, selección genética contra el rendimiento académico y la inteligencia. El efecto negativo de la puntuación poligénica persiste tras tener en cuenta el nivel educativo real de la persona. El efecto no está solo mediado por los títulos que realmente obtienes, incluso para unos mismos años de educación, más alelos favorables al rendimiento educativo significa tener hijos más tarde y tener menos. 

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En Islandia, al menos, este efecto parece totalmente mediado (o casi) por la relación entre la puntuación poligénica (de nuevo, molecular, no estudios realmente obtenidos) y la edad en tener el primer hijo. De ignorarse los niños nacidos de madres menores a 22 años (18% de la muestra) y padres menores a 23 años (13% de la muestra) no encontraríamos efecto.

Una vez se tiene en cuenta que esta puntuación poligénica, aunque fiable, solo rasca la superficie (y se verifica su fiabilidad obteniendo resultados similares con una escala calibrada en estudios con muestra de Reino Unido) se puede extrapolar el tamaño del efecto bajo la razonable presunción de que lo que hemos descubierto es representativo del resto de la influencia genética en este rasgo**. Tras hacer las cuentas, esto equivale a unos 0.3 puntos de CI menos por década. Pequeño para la escala de las generaciones humanas, rápido en la escala evolutiva, bastante preocupante de perdurar siglos.

4.¿Pero y el efecto Flynn?

Volvemos al punto d). Los autores intentan edulcorar el resultado con una referencia al conocido efecto Flynn, el incremento de la inteligencia que ha tenido lugar en las últimas décadas. Eso no significa que la generación de nuestros abuelos para atrás fuese estúpida de remate, simplemente no estaban adaptados a la modernidad, el pensamiento abstracto y científico que nuestra cultura actual demanda. Como resultado de este efecto, los tests tienen que hacerse más y más difíciles y mantenerse actualizados para que 100 siga siendo la media. Citan un meta-análisis que estima que este incremento equivalió a 13.8 puntos entre 1932 y 1978, equivalente a unos 3 puntos por década. Entiendo su intención, todo esto es correcto y está muy bien. Pero esto (que por principio de caridad, asumo que hicieron por limitaciones de espacio o similares y no intencionadamente) puede engañar. Muy resumidamente: las ganancias del efecto Flynn y las pérdidas por motivos genéticos son un efecto con bastante solapamiento****, pero también importantes diferencias. Para empezar, las ganancias del efecto Flynn no son uniformes.

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En algunas habilidades mentales es cierto que el efecto Flynn eclipsa totalmente las pérdidas. Estas no son necesariamente simple error de medida como defienden algunos, hay ganancias reales en capacidad junto a la gente simplemente estando más acostumbrada al formato del test y haciéndolo mejor sin que eso prediga otras cosas fuera del test. En otras, al ser las ganancias por el efecto Flynn diminutas o nulas, las consecuencias podría notarse enseguida. Dos ejemplos son la aritmética y la inteligencia emocional.***

Es también importante notar que en los países primermundistas el efecto Flynn ya ha parado o incluso se está poniendo de moda en los últimos años hablar de un efecto Flynn negativo. Las causas de este son discutidas  y no tienen por qué limitarse a la disgenesia, pero dos candidatos frecuentes, la inmigración y la avanzada edad de la madre, no tienen mucho soporte empírico, veáse el link.

Antes de los resultados los expertos en el experto Flynn ya tenían predicciones poco halagüeñas para el siglo XXI. A la izquierda, los expertos en inteligencia que respondieron en este estudio hacen sus predicciones para 2100. De sorprender los resultados de China, se puede asomar al final****. Por lo demás, nótese que en general los expertos predicen pocas ganancias en lo que queda de siglo en Europa y EEUU y los pocos que son archiexpertos precisamente en el efecto Flynn predicen pérdidas bastante notables y coherentes con los resultados antes citados(¡Esto es previo a la publicación del estudio del que hablaba antes!).

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5.¿Y ahora qué?

Sabemos que el efecto existe en EEUU, en Islandia y muy probablemente en otros países primermundistas. La magnitud de este dependerá de la heredabilidad del rendimiento educativo. Los 0.3puntos/década antes citados parten de la presunción con datos de Islandia de una heredabilidad cercana a 40%, pero este valor muestra una heterogeneidad enorme de país a país:

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Otra pregunta importante es cuánto tiempo lleva esto pasando. Depende del país y de subgrupos en los países, claro. En el caso de EEUU, los más pesimistas estiman que esto empezó a principios del siglo XX, lo cual bajo la presunción (bestia, estimación muy por encima) de que el efecto ha tenido una magnitud uniforme sobre esos casi 120 años nos da una pérdida de 3,6 puntos. En otros países, donde los efectos de la educación superior en la fertilidad son mucho más recientes, la pérdida será menor. En todos, el efecto habrá sido enmascarado más o menos por el efecto Flynn, dependiendo del subtest que hablemos. En todos los primermundistas esto ya no pasa o dejará de pasar pronto, y la tendencia disgenésica tendrá efectos cada vez más evidentes de continuar.

Una pérdida de 3,6 puntos (o 2, o 6) es significativa cuando hablamos del plomo en sangre causando efectos negativos en el desarrollo infantil, así que no veo por qué en genética habría de ser distinto, pero con un mismo matiz aplicado a entender ambas. Esta misma diferencia, si cogemos dos personas al azar, probablemente no importe mucho para esa pareja de individuos. Pero para una población tiene grandes consecuencias en los extremos: fácilmente puede doblar la cantidad de personas por debajo de 70 (punto de corte casi arbitrario pero útil para la discapacidad intelectual y las necesidades especiales) y reducir a la mitad la proporción que supera 130 (tradicionalmente considerado como lo que entendemos por “superdotado” o “altas capacidades intelectuales”). En suma, no puede explicar la queja común en algunos profesores de que “ahora los niños usan la calculadora para todo”, pero sí reducir el número de grandes genios matemáticos muy notablemente, exponencialmente más cuanto más te alejas de la media. Dejo el equivalente en inteligencia emocional, otra sub-habilidad en la que el efecto Flynn ha dado beneficios nulos, como un ejercicio para la imaginación del lector.

Finalmente, ¿qué implicaciones tiene esto para la ética de la eugenesia? En mi opinión, muy pocas. Primero, visitemos lo que dije en mi entrada sobre la eugenesia sobre la diferencia entre el debate de este siglo y al anterior:

La diferencia realmente crucial es que este siglo nos encontraremos en la encrucijada vuelta patas arriba. Ahora lo que conllevaría limitar la libertad reproductiva de la gente sería evitar la mejora genética del linaje de la población, no iniciarla. La inmensa mayoría de los padres quieren el mejor destino posible para sus hijos. Esto es particularmente cierto en el caso de las enfermedades que causan una terrible pérdida de la calidad de vida de la descendencia. ¿Es correcto negar a los padres el derecho a poner todos los medios posibles para evitar enfermedades hereditarias? ¿Qué ocurre en campos que se alejan de la salud y los derechos básicos, y entran en la simple mejora de los rasgos que varían en la población normal? ¿Es frívolo o tan habitual como las mejoras clásicas por medios ambientales? ¿Es posible permitir esta tecnología sin generar mayor desigualdad? ¿Es posible prohibirla sin generar mayor desigualdad, al ser solo accesible para aquellos que puedan pagársela en un inevitable mercado negro?

No digo que debamos dar por zanjados los debates éticos, el avance tecnológico en pos de mayor precisión y seguridad o el análisis de las implicaciones sociales. Al contrario, deberían empezar tan pronto como sea posible. Pero hay que tener claro que todas estas preguntas son muy distintas a la que nos podíamos hacer el siglo pasado: “¿Es ético esterilizar o matar a alguien porque nos asusta la idea de que la gente como él o ella se multipliquen?” a la cual la respuesta es un rotundo no.

¿Cambia esto algo? No. Esterilizar o matar a su gente por los genes que le han tocado sigue siendo obviamente inmoral. La logística de aumentar la inteligencia de la población mediante selección de embriones o ingeniería genética sigue igual de compleja pero la posibilidad de conocimiento suficiente para intervenir pronto igual de relativamente cercano. Si lo consideras fuera de lo que te permite tu ética, pues deberías seguir haciéndolo y buscar otra forma de revertir la tendencia descrita en este artículo si te preocupa******. Si, como yo, consideras la eugenesia no coactiva ética, no me parece que esto cambie mucho tampoco. ¿Es necesario para que sea deseable la intervención genética en pos de una mejor salud en la población que esta vaya a peor? ¿Que la gente insana tenga más hijos que la sana? No (y esta tendencia mayormente no existe). ¿Es necesario para que sea deseable ayudar a los pobres que se estime que la gente en su población será 8% más pobre dentro de 30 años? Tampoco. Deberíamos querer solucionar la pobreza sin importar que (bajo la presunción de que no hagamos nada) esta va a seguir igual o peor. ¿Es relevante para los beneficios de manipular la genética para obtener descendencia más inteligente? De nuevo, no. Estos beneficios se dan sea la diferencia sin intervenir entre generación A y generación B 0 puntos o -0.75 puntos.

¿Vamos hacia la idiocracia? Algunos países sí. Lentamente, desde el punto de vista humano. Rápidamente, desde el punto de vista evolutivo. En nuestra mano está contrarrestarlo o remediarlo.

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EDIT 19/07/2017: En estos meses no ha habido muchas novedades con respecto al tema específico de esta entrada. Añado solo este resultado similar al de EEUU e Islandia en Reino Unido (trata muchísimos otros rasgos, recomendable poner “educational” en el buscador de texto de querer ahorrarse eso) y este artículo (suplemento web aquí) que matiza lo dicho sobre la puntuación poligénica diciendo que parece ser que la mitad de la heredabilidad de la inteligencia es debido a variantes raras, y no las comunes en las que se basa el predictor genético mencionado anteriormente. Hasta que no se investigue si variantes raras y comunes difieren de forma importante en cómo afectan al fenotipo y la inteligencia del portador no será posible saber si esto hace el problema más leve (o peor), pero de momento no hay motivos para pensarlo. Se puede asumir que la selección actúa por igual en ambas y las estimaciones cuantitativas se mantienen en pie.


Notas:

*Contra la confusión de muchos medios y divulgadores, la punta del iceberg que nos dan las puntuaciones poligénicas no es la “verdadera y pequeña influencia de los genes”, sino una parte pequeña de toda la influencia genética que se mide con la heredabilidad con otros métodos (veáse mis peleas con Javier Sampedro y el mulo de Naukas aquí, comentarios del blog incluidos si se tiene el suficiente interés, que lo dudo).

**Una presunción bastante razonable, aunque algunos podrían querer llevarme la contraria. Como la mayoría de los rasgos, la heredabilidad aquí es aditiva, e incluso de serlo por otros mecanismos que las puntuaciones poligénicas aún no miden bien (como variantes raras de efecto grande) su efecto para el fenómeno que estudiamos sería el mismo, y la extrapolación razonable.

***Sisi. Inteligencia emocional. Existe. Se puede medir. Correlaciona positivamente con los tests de inteligencia clásicos. Tiene correlatos neurológicos sacados.  Con estructura factorial propia. Tiene valor predictivo adicional, modesto pero no trivial por encima de usar solo inteligencia y personalidad. No es una magufada ni un superpoder, solo un costructo científico válido pero tan manoseado que muchas veces pierde su significado, como le pasa al holismo, la epigenética, todo lo cuántico, etc.

****Los chinos son famosos por sus puntuaciones en los test de inteligencia superiores a las de poblaciones europeas (no es infrecuente leer cifras como 106 de media) pero esto se aplica a las zonas más favorecidas del país. Otras poblaciones llegan a tener puntuaciones tan bajas como 90 , y mediante una combinación de buen ambiente y migración selectiva Shangai llega a 115. Los chinos, muy pillos ellos, obtienen parte de su ventaja en PISA mediante ‘attrition’, dando resultados principalmente de alumnos en Shangai. La ganancia que ven venir los expertos en la tabla presumiblemente está centrada en esas zonas con noventa y pico llegando al nivel del resto del país según el país se enriquezca y la contaminación disminuya, las nuevas generaciones libres de estos penalizadores ambientales, etc.

*****En algunos derroteros se suele decir que el efecto Flynn son ganancias que “no están” en el g, el factor general de la inteligencia, que se presume más real, genético y biológico, y por tanto las ganancias del efecto Flynn son “no reales” o “no importantes”. Esto es en el mejor de los casos una forma confusa de ponerlo y en el peor una caricatura de la realidad. Para el que lo crea a pies juntillas, recomiendo esta lectura, en la cual entre otras cosas interesantes sobre los efectos en el mundo real de las ganancias en inteligencia, Jim señala que en déficits de consecuencias bien biológicas como la deficiencia de yodo, la exposición prenatal a alcohol o cocaína o traumatismos encefálicos graves no encontramos correlación entre pérdidas y “g loadings”. ¿Dónde nos deja esto, pues?

La correlación negativa entre “g loading” y ganancias del efecto Flynn es moderada, -40 o un 16% de la varianza compartida. Tratando Esa Controversia De La Que Usted Me Habla, Jim Flynn hace una comparación con el baloncesto  para ilustrar que esto significa que las ganancias son algo menores en los problemas más complejos. Y ya. En algunos casos, como las correlaciones “ambientales-biológicas” como es el caso de la suplementación prenatal del yodo, la correlación es 0.00, es decir, ganancias indiferentes a la complejidad del problema.  Parte de las ganancias son error de medida irrelevante a nivel predictivo, parte es real y puede hasta observarse y discutirse en términos de neuroimagen. Una anticorrelación absoluta es lo que encontramos con las ganancias que da la adopción.

******Para ello tal vez interese “Is the Association Between Education and Fertility Postponement Causal? The Role of Family Background Factors” (Respuesta: no, y las variables de confusión son, de forma excepcional, debido a factores ambientales compartidos de familia a familia y no variables de confusión genéticas) y el hecho, también poco conocido en ciertos círculos, de que como muestran las gráficas citadas en el apartado 3 y verifican otras revisiones como The Effect of Paternal Age on Offspring Intelligence and Personality when Controlling for Parental Trait Levels   el efecto de las mutaciones de novo por la edad de los padres no es importante de una generación a otra (de serlo, uno esperaría que la edad del padre fuese más importante y negativa que la de la madre, al menos en el continuo del CI normal. No así con TDAH, autismo, síndrome de Down, etc.)

No, no se ha demostrado que el límite de la longevidad humana sea 115 años

Iba a quedarme callado sobre el tema del último fallo garrafal publicado en Nature. Después de todo, solo soy un estudiantes de grado, los autores están publicando en la revista científica de mayor prestigio del mundo, y en menos de 48 horas otra gente con mayor formación y desde luego más prestigio que yo había desmontando sus errores. Pero me sugirieron hacer esta entrada, ninguno de los textos desmontando el artículo está en español, y sin embargo los titulares hablando de un límite a la longevidad humana estaban en inglés, español, y por el bombo que se le ha dado no descarto que también en swahili o esperanto. Para empeorar las cosas, algunas eran de divulgadores por los que tengo bastante respeto, como Ed Yong (Atlantic), Carl Zimmer (New York Times) o Javier Jiménez (Xataka). Además, llevo un tiempo de sequía creativa escribiendo (o más bien, escribo y nada de lo que pongo junto me convence) y quería probar si podía romperla con esto. Así que allé voy.

 

La declaración original 

 

Dong, Millholland y Vijg (2016)  (sci-hub) es un documento corto, de apenas dos páginas de texto, rellenando el resto de las 9 del pdf con referencias y varias gráficas. La prensa ha pervertido y exprimido hasta eso: uno de los motivos de mi falta de interés original era ver algunos titulares (y hasta cuerpo del artículo) hablando de los 115 como un límite insuperable. Esto con el debido respeto (o sea, poco) es un insulto a la inteligencia de todos los que conocen la existencia de Jeanne Louise Calment, que murió con 122 años, y otras personas que superaron esa cifra, si bien no por tanto. El argumento que hacen los autores, al menos en el texto que ha de pasar revisión por pares en Nature, es algo más sutil y requiere hacer la distinción entre la esperanza de vida media y máxima. En estudios en animales no humanos hemos manipulado ambas, llegando a multiplicar fácilmente la esperanza de vida del gusano Caenorhabditis elegans con varias intervenciones, incluyendo borrar un solo gen. Con ratones hablamos de ganancias más modestas, pero tanto la famosa restricción calórica como otras intervenciones genéticas y biomédicas logran aumentar la esperanza de vida media y máxima, dependiendo del método, un 20-60%.  En primates las ganancias son menores, y en general parece que a más complejo el animal, más pequeñas todavía en términos relativos, pero siguen siendo notables. Ambas esperanzas llevan más de un siglo subiendo en humanos. Los argumentos de este artículo no tocan el tema de la esperanza de vida media, aceptando que aún queda mucho por hacer para aumentarla, si no que ofrecen un análisis que según ellos sugiere que la máxima ha dejado de crecer, que nuestras mejoras en salud pública en este ámbito se han estacando. Esta clase de argumento no es nuevo. Olshansky dijo en su día que la esperanza de vida media máxima sería 85. Las mujeres japonesas actuales superan esa cifra, con un valor actual de 87. Hace un siglo se creía que la esperanza de vida máxima era 105. La muestra de este estudio, centrada en supercentenarios (personas que han superado los 110 años) ya falsa el pesimismo del siglo pasado. ¿Esta la afirmación actual mejor fundamentada? No, por varios motivos.

115 años es la edad máxima media que esperan que viva la gente a partir de ahora. Es decir, que si tuviesen razón, calcular la edad media a la que muere la persona más vieja del mundo cada año durante las próximas décadas nos dará 115. Citando al último autor, “harían falta diez mil mundos como el nuestro para tener una persona que llegue a vivir 125 años“. Esto muestra que se trata de un argumento estadístico y probabilístico, mucho más sutil que lo que algunos hacían entender. Y aún así la frase es impactante: implica que para superar el récord actual por 3 años más necesitaríamos 700 billones (7^*10^14) de personas. ¿En que se basan para decir eso?

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Es aquí donde viene la decepción. Los autores dividen por motivos claramente ad hoc la distribución de supercentenarios en dos a partir de mediados de los 90. La tendencia deja de ser positiva, como en la distribución a la izquierda, y pasa a ser negativa. Claramente, esto último se debe a que el corte se hace justo antes de los outliers récord en torno a estas fechas. ¿Pero hay motivos para hablar de dos distribuciones, una antes de este estancamiento y otra después?

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Poniendo todo de un mismo color (y con datos posteriores a  2006, que los autores oportunamente no incluyeron) no culparía a nadie que viese una línea recta desde 1950 a después de 2010, con algunas suertudas a mitad de los 90. Un reanálisis de los datos apoya esta interpretación “a ojímetro”: sin hacer esta división innecesaria, navaja de Ockham y tal, el modelo nos da que seguimos ganando esperanza de vida máxima mundial, pero a un ritmo glacial: a 0.04 años extra por año.

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El análisis de Daniel Wells puede leerse en detalle aquí. Expone varios argumentos más. Por ejemplo, al hablarse de un grupo de personas excepcionalmente longevas, algunos años tienen una sola cifra de una sola persona, que añadir a los datos a analizar, lo cual resulta en muchísima inseguridad a cualquier interpretación. Además, si su argumento de un estancamiento en la esperanza de vida máxima fuese cierto, uno esperaría ver el efecto, aunque atenuado, también en la segunda persona más longeva que muriera para X año, y la tercera, cuarta, quinta etc. Esto no es lo que observamos:

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Todo el resto de gráficas parecen mostrar una línea recta en aumento. Extrapolando como hacen los autores, hemos llegado al tope de la medalla de oro en longevidad, pero no en la de plata, bronce o… COBALTO. LO QUE SEA QUE SE LLEVE EL SEXTO PUESTO. Lo que quiero decir es que seguir la interpretación nos llevaría a la conclusión absurda de que pronto tendremos la segunda y tercera persona más longeva en morir cada año viviendo más que la primera. Esta es la clase de disparate que surge al hacer extrapolaciones precipitadas a partir de poquísimos sujetos, en esta muestra enana por necesidad… pero una es publicada en Nature y recibe publicidad a raudales y la otra se queda en reducción al absurdo en el blog de un estadístico.

Sé que esto puede resultar confuso, así que pondré un ejemplo que ilustra mejor el absurdo de este asunto.

¿Y si hablásemos de otro fenotipo?

 

Veamos de nuevo la gráfica de la discordia.

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Por un momento, olvidemos de lo que pone en el eje de las Y. En su lugar, imaginaremos que pone “altura máxima de los jugadores de la NBA”, y va desde los 7 pies (2,13 m) a los 7 pies y 7 pulgadas (2,31 m). Imaginemos ahora que alguien intentase publicar en Nature que la altura máxima de la humanidad ha llegado a su límite, y que este límite es 7 pies y 2 pulgadas (2,18 m).

Pronto se nos ocurrirían varias protestas. La primera, como tal vez ya haya pensado algún friki del baloncesto, es que hemos tenido jugadores que superan esa altura. Yao Ming medía 2,29 m. Aunque Ming como jugador ya se ha jubilado, Hasheem Thabeet sigue en activo y mide 2,21 m.

En este momento los autores se revuelven y objetan. Podrían argumentar que Yao Ming es un outlier (y tendrían razón1) y que Thabet fue reclutado específicamente por cazatalentos buscando personas super-altas en Tanzania. Ellos simplemente dicen que su declaración puede aguantar estas pequeñas contradicciones, porque se refieren a que el crecimiento en altura máxima media ha parado. En este momento nos podríamos preguntar por qué. No necesariamente saltaríamos a las conclusiones que ha hecho la prensa varias veces, a saber:

  1. Basada en una muestra hiperseleccionada como la NBA tenemos alto grado de incertidumbre en cualquier declaración.
  2. Que este es un límite natural, fijo e insuperable.  Tal vez la población de los 80 era genéticamente distinta a la actual. Tal vez la polución, las hormonas que le echan al pollo o cualquier estímulo ambiental que sea ha disminuido la media de la población estadounidense en estas últimas tres décadas un poco, haciendo que los récords de altura en el extremo se desplomen.
  3. Sería muy estúpido titular que la humanidad nunca superará los 2,18 m, siendo famoso el caso de Yao Ming superando esta medida.
  4. Tampoco daríamos demasiada credibilidad a afirmaciones rotundas de que necesitaríamos 10,000 mundos como el nuestro para encontrar una persona de 2,31 m.
  5. Desde luego, no se nos ocurriría que este límite es insuperable con mejor biomedicina y biotecnología. Probablemente inducir tumores pituitarios para conseguir personas con una sobredosis de hormona del crecimiento sería una intervención demasiado bruta, de acuerdo. Pero desde luego no parece fuera del elenco de posibilidades que intervenciones bioquímicas más precisas y mejor diseñadas y tal vez algo de ingeniería genética/células madre/polvo de hadas pudiese hacer que nos plantásemos con gente de la altura de Yao Ming o incluso más como algo habitual en la nueva NBA. ¡Con ambición,y una obstinación tal vez surrealista para un fenotipo como la altura tal vez podría ser esa la nueva media en estado perfecto de salud! Nos sonaría fuera del alcance de lo que podemos alcanzar ahora, pero desde luego no imposible.
  6. Los autores que intentasen publicar este artículo sobre el límite a la altura máxima con unos fallos tan obvios y un análisis estadístico tan endeble serían rechazados en la publicación científica más prestigiosa del mundo. Probablemente a algún revisor, y no un bloguero random, se le ocurriría mirar si el segundo-tercero-cuarto-etc. jugador más alto de la historia de la NBA sigue esa tendencia a no superar un tope máximo, vería que no, señalaría el absurdo de esperar que en 2030 el tercer jugador más alto de la NBA sea más alto que el primero, e intentaría evitar que esto recibiese espacio en Nature y atención mediática global.

Pues bien, acabo de describir lo que NO ha ocurrido con este artículo. La pequeñísima muestra no ha frenado la publicación de alto prestigio, ni los titulares, ni las afirmaciones lapidarias absurdas tomadas en serio. La gente ha tomado a la humanidad, su genética y su ambiente, en lo que a la esperanza de vida máxima media respecta, como una cosa equivalente durante décadas y décadas, en vez de preguntarse si alguna de las tres había podido variar en estos años. Se ha tomado como un argumento en contra de que el anti-aging supere esa barrera algún día. Los errores estadísticos del análisis incluso para esta pequeña muestra, pasaron por alto hasta después de la publicación. En suma, se han dado varios errores difícilmente perdonables y claramente absurdos en algo cotidiano, poco cargado emocional o políticamente como la altura. Pero tal vez más sutiles, capaces de pasar desapercibidos… o voluntariamente ignorados, cuando se habla de la longevidad.

Conclusión

No me molesto en escribir sobre cada pufazo que se cuela en Nature. Lo he hecho sobre este tema porque considero que el debate sobre el cada vez mayor envejecimiento de la población y si podemos o debemos hacer algo sobre este es uno a tomarse en serio, por ser cada vez un problema más acuciante y estar tan bien cada vez más cerca la posibilidad de intervenir contra este. No es un capricho extraño como el de conseguir nuevos récords de altura en la NBA, o una nueva población con la media de altura en la NBA, sino una crisis muy real, con sufrimiento asociado muy real, cada vez más apremiante.

Aunque mi posición comparada con la mayoría pueda verse como la de un estremikstalokoradical, estoy dispuesto a defenderla calmadamente con gente preocupada por posibles consecuencias negativas de alargar la juventud humana. Un ejemplo de preocupación comprensible es la sobrepoblación, sin embargo pararse a hacer las cuentas muestra que incluso bajo presunciones en extremo optimistas sobre lo que podríamos tener mañana, la población no estalla tan rápido ni tanto como algunos esperarían, y desde luego es razonable proponer algunas medidas anti-natalistas si realmente se logra parar o revertir el envejecimiento, como no permitir descendencia a los que escojan someterse a esos tratamientos. Si me sacasen el tema de los costes, también les señalaría que el status quo de una población cada vez más afectada por el envejecimiento viene con costes enormes en sufrimiento humano y económicos, y que no basta con citar costes sino que habría que hacer una estimación basada en números reales.

Puedo atender a cualquier preocupación adicional, como la desigualdad que causaría un precio inaccesible para el resto de la población (¡o la desigualdad que causaría una prohibición que solo pueden solventar los más ricos!). Lo que me resulta más difícil de asimilar es que se venga, con una metodología tan pobre, a contaminar el debate con supuestos límites fijos y naturales, la típica excusa reaccionaria que por algún motivo resulta tan pegadiza a los oídos del público. Coincido con los chavales del Nuffield Council on Bioethics en su largo ensayo sobre el uso popular, divulgativo y científico del término “natural”: se trata de una palabra con tantas implicaciones y definiciones más o menos explícitas en tantos contextos distintos, y tan dada a confundir lo descriptivo con lo normativo, que estaríamos mejor evitando totalmente su uso en cualquier discusión tanto de ética como de ciencia.

Finalmente, una lectura que puedo recomendar a cualquier lector interesado en los avances más recientes en este campo, sin intención de ser exhaustiva pero sí muy didáctica, es Morir Joven A Los 140. A pesar del título “clickbaitero” una de las autoras es María Blasco, una investigadora muy puntera y directora de nuestro CNIO, y consigue dejar claro el estado del debate científico en este tema. Da el enfoque que considero adecuado en muchos aspectos. Por ejemplo, referirse al alargamiento de la juventud para evitar confusiones típicas derivadas de hablar simplemente de vivir más. Muchos oyen eso y piensan en pasar 80 años viviendo decrépito). Está bien referenciado para cualquiera que quiera expandir su conocimiento del tema.

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http://www.planetadelibros.com/libro-morir-joven-a-los-140/211376

 


1 De hecho, parece ser un outlier de un programa de cría maoísta específicamente cruzando personas altas para conseguir superjugadores de baloncesto. O algo. No gastaré demasiado tiempo en verificar si la historia de esta fuente es real, ni en escandalizarme si resulta serla. No culpo al camarada Mao, seguramente yo con el control del país más poblado del planeta haría experimentos eugénesicos bastante peores.

 

 

El mito del mito del colesterol, o cómo la ciencia si se autocorrige

 

Aviso importante: Puede que nada más leer el título, o en algún momento de la lectura del artículo, sientas el irrefrenable deseo de informarme de que las estatinas son malas. A fin de facilitarte eso, toma esta referencia que muestra que las estatinas podrían envejecer las células madre. El autor es fan de SENS, Aubrey de Grey y toda esa gente del anti-aging y ve el envejecimiento como el factor de riesgo de todo lo malo para tu salud, así que seguro que eso le asusta. También podrías enlazar esto, incluso si no conoces si su método es más legítimo que el de otros estudios que dan resultados contrarios. Lo de 30 años de medicina basada en hebidensia dando 4 días más de vida es muy pegadizo. En general, cualquier googleo de “statins big pharma evil” debería darte material con el que continuar si no estás satisfecho con estas dos.

 

Trigger warning: Entrada que toca temas de nutrición y epidemiología. Usa referencias de ese oscuro ámbito .

 

Aviso importante para todo el mundo: No soy médico, solo estudiante de biología con tiempo libre debido a un reciente problema de salud interrumpiendo sus estudios, curiosidad y ánimo por entradas como la presente. Consulte a su médico de familia o chamán antes de hacer ningún cambio en su dieta, estilo de vida, o régimen de pastillitas.

 

“To kill an error is as good a service as, and sometimes even better than, the establishing of a new truth or fact.”- Charles Darwin

 

Suelo bloguear sobre cosas que considero interesantes en el ámbito científico pero ignoradas por el público, temas con polémica o mucha diferencia entre consenso científico y el consenso de la calle (o de otros blogs en internet). Esta entrada es una de esas últimas. Curioseando papers de genómica encontré que se dice lo contrario a lo que leo entre gente aficionada(y no tan aficionada) en distintos sitios webs, lo cual captó mi interés. Tiré del hilo y miré papers, citas de citas, discusiones, y esta recopilación es el resultado: el mito del mito del colesterol.

Creo que fue Krugman el que dijo que los intelectuales en general están tan alejados de la ortodoxia económica que uno podía hacerse pasar por un inconformista, alguien a quien le gusta llevar la contraria, simplemente citando líneas de un libro de texto. Parece que en este rincón de la fisiología humana estamos como en la economía, así que mi explicación inicial no se distanciará mucho de los esquemas simplificados típicos de los libros de texto de medicina.

El corazón bombea sangre[cita requerida]y esta es transportada por las arterias al resto del cuerpo. Por desgracia, las paredes de los vasos sanguíneos no son irrompibles[cita requerida] y acaban sufriendo lesiones a través de las cuales se filtran monocitos (un tipo de glóbulo blanco) a la zona íntima de la membrana arterial. Tras ello, se diferencian a macrófagos y proceden a secretar factores inflamatorios y de crecimiento que afectan al músculo liso jfghjfghjcircundante, y a hincharse de más y más gotas lípidicas(tanto que en el estadio tardío de este proceso se las describe como foam cells o “células espumosas”). Más macrófagos son enviados hacia los depósitos lipídicos en la pared arterial, y esto conduce a un círculo vicioso. En principio esto resulta en un endurecimiento de la pared arterial, produciendo el común
incremento de presión sistólica y por tanto más presión sanguínea en general, pero con el tiempo el problema puede agravarse tanto que el vaso se rompe o es obstruido.

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Aquí es donde entran los lípidos sanguíneos, o más bien las lipoproteínas que los transportan por la sangre y actúan como “reserva” adicional al intracelular de cada célula del cuerpo. Hay varios tipos, como puedes ver en la imagen:

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Sin embargo, en este repaso simplón nos limitaremos a que el HDL es el entendido como colesterol “bueno”, que recoge el colesterol de las células y también de las placas donde se acumula; y el LDL, o colesterol “malo”, como un componente necesario para el transporte al depositar el colesterol en las células tras ser captado mediante endocitosis, pero que en exceso(cómo definir “exceso” es tema posterior) y oxidado contribuye a la formación de las placas arterioescleróticas cosa mala:

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Los lectores indignados ante la falta de colorines en esta ilustración son invitados a darle color en Paint y dejar su obra de arte en los comentarios. De merecerlo, sustituirá a esta imagen.

Lo importante aquí es que generalmente se entiende el LDL como causa necesaria pero no suficiente para la formación de placa arteroesclerótica. De igual modo que el agua es necesaria para que un terremoto dé un tsunami pero distintas poblaciones costeras pueden estar más o menos preparadas para prevenir su destrucción, el resto de factores de riesgo (fumar, falta de ejercicio, obesidad, diabetes, alta presión sanguínea, inflamación, etc.) aceleran el problema y agravan sus consecuencias.

El mito del colesterol

El problema de enfrentarse al mito del colesterol es que la gente contraria a la hipótesis descrita en la primera sección es un grupo heterogéneo. Algunos niegan el proceso que acabo de describir por completo con argumentos moleculares o fisiológicos, otros hablan de observaciones de poblaciones con tal nivel de colesterol sin arteroesclerosis grave, otros aceptan el proceso pero considerar el colesterol poco importante comparado con los procesos de inflamación, etc. He hecho una lista de elementos que iré analizando uno a uno, y explicaré por qué incluso unidas no me parece que forman un cuadro convincente:

 

-No hay correlación entre colesterol y cardiopatías

 

-Grasas saturadas y colesterol en la dieta no predicen riesgo de cardiopatías

 

-Hay correlación, pero esta no es causal

 

-Otros factores de riesgo son más importantes: inflamación, ejercicio, salud pública, etc.

 

-Lo importante es el tamaño de partícula y no el LDL en sí

 

-Los niveles de colesterol “naturales” son muy altos, más de lo que hoy consideramos sano, y es improbable que la evolución dejase pasar de ser tan arriesgado para la salud

 

-Estudio Noruego HUNT2

 

-Problemas asociados a tenerlo bajo

 

-La mitad de los hospitalizados por problemas de corazón no tienen colesterol alto

 

-Ravnskov et. al mostró que en los mayores no hay asociación entre colesterol y mortalidad en ancianos/ Es distinto en mayores

 

-La hipótesis del colesterol es enteramente una campaña de marketing para vender estatinas

 

-Las estatinas hacen más mal que bien

 

Intentaré evitar los strawmen en esta entrada, así que estoy dispuesto a prestar atención a cualquier corrección o adición a la lista que podáis dejar en los comentarios.  Como la entrada es larga, cada respuesta larga tiene un resumen corto en negrita, después del “veredicto” en negrita y cursiva.

Finalmente, aviso: a lo largo de la revisión pareceré ir saltando entre medidas de HDL, LDL, todo-colesterol-no-HDL y resultados como mortalidad, enfermedad coronaria, infarto de miocardio, etc. No puedo hacer más que pedir disculpas y asegurar que tendré cuidado de dejar claro de cuál hablo en cada momento, pero la hetereogeneicidad de los estudios citados no me dejaba otra opción.

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-No hay correlación entre colesterol y cardiopatías: Falso

 

Resumen: El estudio más grande que he encontrado con N=más de un millón dice que tararí.

 

El estudio más grande que he podido encontrar, Peters et. al (2016) analiza 97 cohortes y más de un milllón de individuos. Encuentra que aquellos en la categoría más alta de colesterol total en sangre tienen un riesgo relativo de 1.77(hombres) y 1.55(mujeres) de tener enfermedad coronaria. Entre otros hallazgos, no encuentran un efecto significativo del colesterol en sangre para los infartos cerebrales, y atribuyen un tercio de la enfermedad coronaria y 2.6 millones de muertes anuales (el 4.5% mundial) a los niveles elevados de colesterol. Eso será importante más adelante.

Nótese que los resultados son heterogéneos, mostrando estudios que estiman entre 0.47 y 9.78 (¡menos de la mitad y casi diez veces más riesgo!) en mujeres, y resultados no tan variables pero igualmente destacables en hombres (0.93-3.77.) Como viene siendo habitual en este campo, un estudio aislado puede engañar mucho, y discutirle los resultados a los autores conllevaría discutir cómo dan peso a la calidad de cada estudio para sacar su estimación final.

 

 

-Grasas saturadas y colesterol en la dieta no predicen riesgo de cardiopatías: depende, probablemente verdadero

 

Resumen: Efectivamente la grasa saturada en la dieta no está asociada a complicaciones cardiovasculares (en parte porque es perfectamente posible sustituirlas por algo todavía peor) y el colesterol en la dieta tampoco, debido a que hay factores mucho más importantes para explicar la varianza en colesterol sanguíneo.

 

Esta es la parte en la que la “narrativa original” parece hoy haberse equivocado. Tras décadas de recomendar reducir las grasas saturadas y el colesterol de la dieta, una revisión sistemática encontró que las grasas saturadas en la dieta no están asociadas a mortalidad(ni general ni cardiovascular) y otra encontró resultados inconcluyentes en la asociación entre el colesterol de la dieta y la enfermedad cardiovascular. Los recientes meta-análisis del BMJ ya directamente denuncian que la mejor evidencia de la que disponemos contradice la prudencia excesiva con las grasas saturadas de las recomendaciones oficiales. 

De estos destacaría que el primero simplemente encontraba que sustituir las grasas saturadas por cualquier cosa puede significar riesgos iguales o peores. En el ejemplo de los carbohidratos, la sustitución de grasas saturadas por comidas de alto índice glicémico aumentaba el riesgo, mientras que aquellas de bajo índice glicémico (frutas, verduras, legumbres, granos…) reducían el riesgo. Para los matices recomiendo leer el estudio, que sin embargo si concluía sin demasiado lugar para las dudas de los riesgos asociados con las grasas trans. Un excelente resumen divulgativo es este artículo de Vox.

En cuanto al segundo, simplemente parece que la relación entre el colesterol de un alimento y sus efectos en el colesterol de la sangre no son simples, y que otros muchos factores tanto genéticos como de estilo de vida influyen en la síntesis endógena de colesterol, un factor con mucho más importante. Por la evidencia que se llevaba acumulando desde hace tiempo en esta dirección, la FDA optó por quitar el colesterol de la lista de nutrientes “malotes”. ¡No me veréis coincidir con algo que dice la FDA con frecuencia!

Como referencia, críticos de la “diet-heart hypothesis” en nutrición como  Whole Health Source (@whsource, recomendando seguirle en twitter si tienes el más mínimo interés en nutrición) aceptan sin problemas el enlace entre colesterol sanguíneo y riesgo cardiovascular, y centran su crítica en que la cantidad de grasas saturadas en la dieta importan poco para el primero.

 

-Hay correlación, pero esta no es causal: Seguramente falso

 

Warning: Parte más larga.

 

-Resumen: Los estudios de aleatorización mendeliana y genómica, con bastante poder para resolver los problemas de causación inversa y variables de confusión endémicas de la epidemiología y la nutrición, encuentran que variantes genéticas asociadas con mayor LDL en sangre están relacionadas más enfermedad cardiovascular (pero no necesariamente al revés). El efecto protector del HDL no se encuentra en estos estudios, insinuando que es un indicador no causal de protección. Otros estudios como la efectividad de fármacos(que admito inconsistente/heterogénea) correlacionando con la cantidad de LDL que logran reducir y la covarianza a través del tiempo entre colesterol en sangre y riesgo cardiovascular dan apoyo a la idea de la causalidad.

 

El germen de esta entrada empezó cuando me puse a leer un péiper del bueno de Pickrell (@joe_pickrell en el tuiters) y su equipo , Detection and interpretation of shared genetic influences on 42 human traits” un currazo con el fin de identificar variantes genéticas detrás de más de un rasgo o riesgo de un resultado, un fenómeno viejuno conocido como pleiotropía. Supongo que lo principal es repasar los distintos tipos de causación genética y en qué nos ayudan a discriminar, con un par de ejemplos.

Ejemplo 1:

Empecemos con un caso que es probable que muchos lectores conozcan, el de la fibrosis quística. Sin entrar en detalles, diversos defectos del gen CTFR resultan tanto en problemas pulmonares como en frecuente esterilidad masculina. Siendo A una versión mutada de este gen, I) la enfermedad pulmonar y II) la esterilidad, sabemos que el modelo causal sería algo así

 

  1. I) <- A – > II)

 

Debido a que por nuestro conocimiento de la fisiología humana sabemos que los problemas pulmonares no causan esterilidad, sino que CFTR es también una proteína importante en los conductos seminales deferentes.

 

Ejemplo 2:

Supongamos que tenemos una población con marcadores genéticos asociados a un mayor IMC. Estos, a su vez, a igualdad de condiciones, se encuentran en un riesgo incrementando de diabetes, mientras que lo opuesto no ocurre.Lo cual nos daría apoyo para un modelo causal como este, donde A son los marcadores asociados a mayor peso, I es ganar kilos, II es el riesgo de diabetes y B es una variante totalmente distinta que afecta al riesgo de diabetes.

 

A -> I) -> II) <- B

 

Podría dar más ejemplos(hay variantes que suben el riesgo de todas las enfermedades autoinmunes, podría esbozar un A-> I, II, III… LII) pero creo que estos son suficientes para el caso que nos ocupa.

 

Muchos estudios de genómica y en particular un diseño llamado aleatorización mendeliana (Mendelian randomization, a veces mal traducido como randomización mendeliana, en honor al poco conocido monje Mendel que inventó los genes) intentan penetrar a través de la jungla de variables de confusión y causalidad inversa que reinan en epidemiología. Una buena referencia para informarte exhaustivamente de este método es Up to date: Mendelian randomization, una no tan perfecta pero en español sería Aleatorización mendeliana: presente y futuro de los estudios epidemiológicos en cardiología. El caso aquí es comprobar si variantes asociadas A asociadas a distintos valores del perfil lipídico de los pacientes I) están relacionadas con la mortandad cardiovascular II). 

Los resultados en el caso de la LDL han sido mayormente positivos. Es decir, una variante génica que te sube LDL te da más riesgo de ataque al corazón.

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La tendencia es lineal: En la imagen puedes ver variantes raras, estas están mejor identificadas en su mecanismo biológico y su fisiología es coherente con lo que esperaríamos de ser la hipótesis del colesterol cierta. 

Algunos críticos opinan que no se pueden extrapolar estos resultados genéticos a la población general. Esto tal vez tuviese fundamento en los tiempos en los que solo conocíamos la hipercolesterolemia familiar, en el que mutaciones como ausencia total de receptores dando obvios problemas fisiológicos y niveles de LDL en torno a 350-550 mg/dL para heterocigotos y 650-1000 mg/dL para homocigotos sonaban claramente a extremos exagerados. Cuando mutaciones de efecto moderado siguen prediciendo más o menos de forma lineal el riesgo cardiovascular, esta crítica es menos convincente. Las variantes comunes, ponderadas como puntuaciones poligénicas basadas en muchísimos SNP de efecto pequeño, también muestran un poder predictivo para todo el colesterol no HDL y el riesgo de accidentes cardiovasculares.

 

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Sacado de Helgadottir et. al 2016. GRS1 es la primera puntuación poligénica basado en 27 variantes raras y de baja frecuencia, GRS2 sacada a partir de 185 genes más comunes y de efecto más pequeño. Ambas predicen mortandad por enfermedad coronaria, edad en la que esta es diagnosticada y esperanza de vida. El material suplementario tiene otras formas de cuantificar el efecto para aquellos poco familiares con la β.

 

A esto añadiría la evidencia farmacológica de Ridker et. al, 2016 los autores mismos admiten que la efectividad de las estatinas es inconsistente, pero cuanto más LDL bajan más efectivas parecen ser.

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Por contra, la variación en HDL no parece ser un predictor causal. Es decir, aunque efectivamente es un indicador de protección vascular, lo es de la misma manera que las canas predicen problemas de salud por estar asociadas a la edad y no por ser tóxicas. En este sentido la “narrativa clásica” también se equivocaba, el “colesterol bueno” no es tal, y sabemos esto porque:

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A la izquierda, los estudios epidemiológicos convencionales, menos sensibles a detectar causalidad, mostrando más riesgo con LDL y menos con HDL. A la derecha, puntuaciones genéticas para niveles de LDL y HDL, el primero es todavía más alto, mientras que el segundo pasa a no ser significativo(el intervalo toca el 1 y el valor p es muy superior a 0.05) Sacado de Voight et. al, 2012

Resumen de otros estudios. El último, Zanoni et. al 2016 mostraba que es bien posible tener más riesgo de infarto de miocardio por una mutación que causa una subida en los niveles de HDL en sangre.

Apoyando esto está el hecho de que las intervenciones farmacológicas intentando subir los niveles de HDL no han tenido éxito. La literatura solo en el tema del HDL es muy extensa. A cualquiera interesado le recomiendo  The High-Density Lipoprotein Puzzle: Why Classic Epidemiology, Genetic Epidemiology, and Clinical Trials Conflict? como resumen del desacuerdo de distintos enfoques y Can We Make High-Density Lipoproteins Great Again? para una defensa de que lo que importa(causalmente, como diana de terapias) es la funcionalidad del HDL y no su cantidad.

Una persona razonable puede dejar de leer la larga entrada aquí. El resto son matices, comparaciones y objeciones a estudios concretos que los escépticos del colesterol sacan con frecuencia.

 

-Otros factores de riesgo son más importantes: inflamación, ejercicio, salud pública, etc. : Parcialmente cierto, por supuesto, pero el colesterol es muy importante

 

Resumen: Esto ya entra en asuntos de análisis de coste-beneficio, preguntándonos cuánto importa y no si lo hace. Bajar LDL e inflamación están asociados a menor riesgo cardiovascular, juntos es todavía mejor, otros estudios nos dan motivos para pensar que se trata de un factor importante, tal vez el que más.

 

Empezaré citando un estudio de Tromsø, Noruega, examinando los archivos sanitarios de casi 30.000 personas de 25 años o más. Encontraron que tras ajustar por edad y sexo, el riesgo de enfermedad coronaria había bajado una media de 3% por año entre 1994 y 2008. El 66% de este descenso parecía asociado a la disminución en factores de riesgo, de los cuales un 32% covariaba con un descenso de 14% en el colesterol medio en el perfil lipídico de los pacientes, 14% por cambios en presión sanguínea, 13% por menos fumadores y 9% por mejor actividad física, quedando el restante 34 sin explicar. Se trata de un seguimiento muy sugerente que aislado no serviría para establecer causalidad, pero es un ejemplo del colesterol como factor de riesgo que sería posible modificar con éxito e impacto relativo grande. Otros estudios muestran que tanto el LDL como el riesgo inflamatorio son objetivos encomiables para reducir el riesgo, pero que conseguir ambos es todavía mejor.

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Edición (04/09/2016): Pero estos otros factores de riesgo epidemiológicos son siempre (cuando realmente tienen un efecto) exhacerbantes. Es decir, empeoran la situación y aceleran los problemas derivados de un perfil lipídico poco sano en sangre, que es el factor causativo inicial. Esta es la conclusión de la revisión: The central role of arterial retention of cholesterol-rich apolipoprotein-B-containing lipoproteins in the pathogenesis of atherosclerosis: a triumph of simplicity

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Los mismos métodos citados en la sección anterior dan apoyo al LDL y en general a toda la fracción no-HDL como causal en el riesgo cardíaco dan apoyo a la asociación de la insulina(no la glucosa en sangre) como factor de riesgo, pero el efecto es pequeño. 1.06 o +6% por cada SD en riesgo poligénico. Cómparese con el 2.13 para el riesgo poligénico de concentración de LDL en sangre de la sección anterior. (fin parte nueva de Edición (04/09/2016)

En el asunto de intervenciones de salud pública, un cambio reciente ha sido tener como objetivo la educación y los niños en las intervenciones, después de ver lo difícil que es cambiar las conductas ya establecidas en un adulto. Los resultados, aunque imperfecto, son motivo de un optimismo cauto: véase por ejemplo Moving Countries Toward Healthier Lifestyles así como los estudios de intervención que citan en el caso concreto al que se refiere. Esto va en la línea de las llamadas a la prevención de la arteroesclerosis desde que se es muy joven 

Hará falta más (no ayuda a mantener una dieta sana el bombardeo constante de publicidad de comida basura al que se ven sometidos muchos jóvenes, por ejemplo) pero ya trataré eso en futuras entradas sobre la obesidad en general.

Por último, ya mencionamos que es el LDL oxidado el que tiene riesgo de acumularse en la pared de la arteria. Para acabar con los ROS el mejor antioxidante conocido es más ejercicio, y esto parece particularmente cierto en las personas cuyo riesgo cardiovascular procede del estrés. Así que cualquier cosa que promueva una población menos sedentaria reducirá el riesgo cardiovascular, obviamente. Y no, abrir un nuevo gimnasio en el barrio no vale.

 

-Lo importante es el tamaño de partícula y no el LDL en sí: Aún discutido, no invalida el poder predictivo de LDL sin más

 

Alguna vez podrás leer que lo importante no es la concentración de LDL en sangre (LDL-C) sino el tamaño de partícula (LDL-P). Aunque es cierto que a veces se encuentra que este último es mejor predictor que el primero, más frecuentemente medido, ninguno de estos estudios invalida los resultados ya comentados sobre LDL-C. Aquí admitiré no saber explicarlo mejor de lo que otros ya lo han hecho. Para una defensa didáctica de la importancia de esta diferencia, haz click aquí. Para un texto menos didáctico pero bien corto defendiendo que tanto tamaño como concentración importan y aportan a la arteroesclerosis de forma independiente, aquí.

 

-Los niveles de colesterol “naturales” son muy altos, más de lo que hoy consideramos sano, y es improbable que la evolución dejase pasar de ser tan arriesgado para la salud: Seguramente falso, en algunos usos falaz

Resumen: La mayoría de las fuentes encuentran que los cazadores recolectores tienen niveles de colesterol en sangre más bajo que nosotros. Los niveles en un occidental no tienen precedente en el resto del reino animal.

 

Esto es simplemente falso en las fuentes que me parecen más rigurosas. Un análisis de evolución comparativa arrojaba estos resultados, comparando tanto distintas culturas como animales salvajes:

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Puedes estimar que los valores de LDL serían la mitad de lo que dice la barra. En animales salvajes, donde la arteroesclerosis está simplemente ausente, y en cazadores recolectores de sociedades no industrializadas, los niveles son casi la mitad de bajos que el del yanqui (o español) medio. Es importante tener en cuenta el animal del que estamos hablando: los herbívoros tienen problemas para convertir el colesterol de la dieta en ácidos biliares y sufren arteroesclerosis fácilmente con el colesterol de la dieta, los animales carnívoros hacen esta conversión más eficientemente.

Un ejemplo de alguien que sostiene que los niveles evolutivos de colesterol eran altos es @muscleblog, en su foro donde usa el nick fisio. Antes que nada pido disculpas de antemano si ha cambiado de opinión, después de todo el post pronto cumplirá 3 años, pero en este caso las propias referencias que da refutan su sugerencia:

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Tabla de la primera referencia en el post del foro, mostrando niveles de colesterol entre los cazadores-recolectores inferiores a los nuestros

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Texto inferior a la tabla antes mencionada, explicando cómo la occidentalización causó la aparición de arteroesclerosis y problemas de corazón antes casi inexistentes en varias culturas.

Me gustaría dejar claro lo que no estoy haciendo. Esto no se trata de la falacia naturalista. Si la forma de solucionar los problemas del colesterol incluyese degollar cachorritos robot en una sopa de acelgas transgénicas, me lanzaría a ello sin dudarlo. Simplemente parece que realmente existen las llamadas “enfermedades de la civilización” que sufrimos a cambio de no tener que cazar nuestra comida (y la mortandad asociada) y otros beneficios de la medicina moderna que no están en cazadores-recolectores como los antibióticos. Parte de esto tiene pinta de ser por nuestra mayor supervivencia a edades avanzadas, pero otra parte parece realmente unido al estilo de vida y la dieta, y no a la longevidad.

Dicho lo cual, las fuentes posteriores que da muscleblog (el blog Perfect Health Diet) se quejan de la falta de fuentes de O’Keefe et. al 2004 a la hora de asegurar que los cazadores-recolectores tenían niveles de LDL bajos. Por suerte el gráfico de barras original y la tabla que me ha proporcionado el propio muscleblog dan bastantes fuentes, bastantes más que los pocos casos posteriores en los que se intentan defender niveles superiores a 200mg/dL.

En cuanto a su segundo post, no puedo acceder al tercer link, pero el cuarto, “Paleolitic Nutrition: 25 years later” cita el conseguir valores de colesterol sanguíneo y el ratio LDL/HDL muy bajos como una de las virtudes de la “paleodieta”, y explica el mecanismo por el cual creen que esta la consigue a pesar de los niveles de colesterol altos en la dieta.

Estudio Noruego HUNT2 demuestra que el colesterol no es peligroso, incluso protector en mujeres: Falso.

 

Resumen: Los autores cometieron un error al calcular el riesgo en cada intervalo de colesterol sanguíneo y mortalidad, que dos cartas al editor han señalado y de momento sin respuesta por parte de los autores .

 

Aquí parece que por increíble que parezca los autores no analizaron sus datos bien y comentario un error de cálculo: para los 4 intervalos incrementales de colesterol esta crítica señalaba que los riesgos deberían ser 1.0, 1.6, 2.5 y 3,5 para hombres (en lugar de los 1.00, 0.8, 0.87 y 1.05 reportados) y 1.0, 2.2., 4.0 y 5.5 para mujeres(ni rastro del supuesto efecto protector del colesterol moderadamente alto para mujeres)

Una crítica un poco más elaborada pero igualmente breve aquí.

 

-Schadeva et. al 2008: Mitad hospitalizados por enfermedad cardiovascular tenían colesterol bajo: El propio estudio citado refuta esta interpretación.

 

Resumen: El nivel “bajo” de este estudio era 100mg/dL y los autores lo usaban como prueba de que había que reducir la cantidad considerada peligrosa. Había más ingresados con 130mg/dL que con 70mg/dL

 

Este es un caso curioso: el propio autor parece mosqueado con el uso de este estudio por parte de los “escépticos”. Primero, que la mitad de los hospitalizados tuviesen colesterol “bajo”(en otro contexto sería difícil cazar a muchos de los escépticos aceptando menos de 100 mg/dL como tal) es totalmente compatible con la proporción de enfermedad coronaria atribuible al colesterol alto(un tercio). Además con una muestra sesgada como lo es una cohorte de hospitalizados de la que solo algunos tenían datos.

Basta leer el abstract del artículo para darse cuenta de que es una interpretación cogida por las pinzas, de todas formas: los autores llaman a reducir el LDL sanguíneo considerado peligroso y documentan que el 17.6% de los pacientes tenía un nivel inferior a 70 mg/dL y el 27,9% más de 130mg/dL, así que de todas formas los datos del estudio muestran una asimetría a favor de la idea del LDL alto como factor de riesgo.

 

-Perjuicios de tenerlo bajo: Hay poca evidencia de que existan, a menos que sean causados de por sí por una patología(como problemas de hígado)

 

Resumen: Personas con Hipobetalipoproteinemia, con niveles de colesterol muy bajos (<centil 5 o menos de 15mg/dL) no parecen tener efectos adversos en su salud, contrastando los casos de hipercolesterolemia.

Hay varios estudios mostrando que, al contrario que el colesterol y/o LDL genéticamente muy alto, el muy bajo no está asociado a problemas de salud sino a menos accidentes cardiovasculares y mayor longevidad. Por desgracia muchos de estos estudios tienen una muestra muy pequeña, haciendo difícil extrapolar a la población general. Una honrosa excepción es Glueck et. al 1997, con dos cohortes de 772 bomberos y 1479 hombres adultos.

¿Cuándo es LDL bajo una mala señal? Generalmente cuando va acompañado de problemas de hígado graso, malnutrición, esteatorrea o deficiencias de vitaminas liposolubles que también causan problemas de propiocepción y visión en la oscuridad. Sin embargo, por sí mismo no parece peligroso. Para más detalles podéis leer la sección “evolutiva” más arriba.

Edición (04/09/2016): Un nuevo estudio da más fundamento a esta preocupación: el mismo método de asociaciones por cambios muy pequeños de riesgo genético que demuestra asociación causal entre LDL y triglicéridos sanguíneos con enfermedad coronaria (y ausencia de relación causal del HDL) ahora muestra que una cantidad alta de los tres protege contra la diabetes tipo 2.  Esto ya entra en el campo de los trade-offs. Siendo un factor tan importante, el causal que inicia la cascada de los demás, es razonable querer reducir las concentraciones nocivas del perfil lipídico sanguíneo, pero debería conjuntarse esto con la mejor prevención posible de la diabetes tipo 2 para contrarrestar este riesgo adicional, cosa que hoy por hoy en los países desarrollados, er… ups.

-Ravnskov et. al 2016 mostró que en los mayores no hay asociación entre colesterol y mortalidad en ancianos/ Es distinto en mayores: Toda la pinta de ser falso

 

Resumen: De nuevo, los estudios observacionales con muestras no representativas cuentan una historia y los estudios más sensibles a la causalidad otra.

 

Los colegas de Oxford ya hicieron una crítica al artículo que decía no encontrar relación alguna entre colesterol y mortalidad en ancianos. Incluye tanto quejas estadísticas (dos tercios de la muestra provienen de un estudio sin corrección multivariante cuando dijeron que no incluirían estudios así) como del campo específico (no se comprobó HDL, algunos problemas de salud disminuyen el LDL en edades avanzadas, etc.) Remarcaré:

Se sabe desde hace tiempo que los niveles de colesterol en sangre son un signo de la fragilidad que acompaña al envejecimiento

-Por este motivos y otros esta cohorte sufre del fenómeno llamado sesgo del superviviente: una persona que ha superado los setenta años y sin embargo tiene LDL alto muy posiblemente tenga otros indicadores de salud positivos, mientras que sus colegas menos resistentes simplemente se quedaron por el camino.

-Apoyando esta interpretación, LDL cholesterol still a problem in old age? A Mendelian randomization study mostró que mayor riesgo genético de LDL-C alto contribuye a mayor mortalidad incluso en la ancianidad. De nuevo, los estudios de aleatorización mendeliana son más sensibles a establecer causalidad.

Ha de notarse que el tamaño de efecto de este último estudio era bastante menor que en los anteriormente citados. Es posible que haya ciertas diferencias en como distintos niveles de lípidos sanguíneos son metabolizados y afectan a alguien según la edad: después de todo la hipótesis clásica del colesterol enfatizaba exposición a lo largo de la vida, no al final de esta. Una revisión para aquellos interesados en el tema es Cholesterol metabolism: A review of how ageing disrupts the biological mechanisms responsible for its regulation.

 

-La hipótesis del colesterol es enteramente una campaña de marketing para vender estatinas: Físicamente imposible

 

Resumen: El consenso científico es previo a la salida al mercado de la primera estatina.

 

A veces me quejo de que los enemigos de las farmacéuticas pecan de atribuirles demasiado poder(aunque muchas veces coincidiré en sus acusaciones de maldad) y este es un ejemplo. En 1985 un comité de expertos mostró su acuerdo en la hipótesis del colesterolEn 1987 salió al mercado la primera estatina, MEVACOR™®©, originalmente un compuesto natural y sin transgénicos sintentizado por los champiñones ostra. Entre los muchos poderes de las grandes farmacéuticas no está, aún y que yo sepa, el de viajar en el tiempo[cita requerida]

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“¡Rápido, Marty, si no conseguimos disparar las ventas de las estatinas en esta línea temporal, nunca nacerás!”

 

-Bueno, vale, pero las estatinas hacen más mal que bien: No me pronuncio.

 

Resumen: Las estatinas son imperfectas y es posible que en lo neto, dañinas. Este no es el tema central de esta entrada. Hay alternativas.

 

Este es un tema que sinceramente me traería sin cuidado de no ser por la insistencia de la gente cuando les dije que iba a hacer una entrada sobre “el mito del mito del colesterol”. Pedí referencias sobre el mito del colesterol, y me pasaron 4 contra las estatinas.

Empecé a curiosear del tema, y encontré Statin Adverse Effects
A Review of the Literature and Evidence for a Mitochondrial Mechanism. Soy un poco friki de todas esas movidas moleculares en torno a las mitocondrias, y lo abrí con ilusión, pero al notar que tenía nada menos que OCHOCIENTAS NOVENTA Y TRES referencias salí corriendo en dirección contraria. Puede que lo lea, pero después del trabajo para todo lo anterior me niego a hacer un análisis exhaustivo de todo eso para ver quién tiene razón aquí. Las farmacéuticas todavía no me pagan lo suficiente, lo siento.

Sí que me gustaría destacar que cualquier análisis de estatinas y mortalidad por otras vías debería ser a largo plazo, algo que algunos críticos de estudios recientes que he citado como el IMPROVE-IT deciden ignorar.

De todas formas, incluso dentro de la farmacología se están investigando otras vías. En esta referencia podéis leer sobre otro tipo de fármaco con un mecanismo distinto. La historia de los fármacos que intentan emular la mutación africana del PCSK9 también me parecen destacable, hasta bonita, por ser una mutación benigna, de gran efecto, y mostrar la importancia de muestras diversas e inclusivas en genómica.

Edición (04/09/2016): Sobre este tema he encontrado después de escribir esta sección, nuevas referencias. La primera me obliga a moderar mi optimismo sobre los inhibidores de la PCSK9 como alternativa médica: no son efectivos a nivel de coste-beneficio, ni de lejos. 

La segunda me parece una referencia muy válida para entender por qué el panorama no mejora: Why So Few New Cardiovascular Drugs Translate to the Clinics 

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Tercero, otra línea de investigación sugerente pero por ahora poco explorada es la posibilidad de que sea la variabilidad en LDL en sangre y no sus niveles absolutos lo que tenga efectos perjudiciales neurocognitivos. Esto explicaría resultados inconsistentes en el campo de la intervención y nos da una variable más con la que ser prudentes con cualquier intervención, sea farmacológica o no.

Conclusión:

Negar que el LDL o simplemente el colesterol no HDL son marcadores de riesgo para problemas cardíacos y de mortalidad hoy día no es tarea fácil. Requeriría:

-Explicar por qué mecanismo pleiotrópico absolutamente todas las variantes genéticas que predisponen a una aumentan el riesgo de la otra

-Explicar por qué covarían en muestras supranacionales

-Ofrecer un mecanismo o fenómeno alternativo capaz de bajar el colesterol o LDL sanguíneo, explicando en un ejemplo el 30% de la reducción en problemas cardíacos, más que reducciones en presión sanguínea, tabaquismo o sedentarismo, sin papel causal de estos dos en ningún momento

Entre otros. Esto no significa que no haya otros factores más importantes en la salud, claro, solo defiende contra declaraciones de otros todo lo anteriormente citado como importante.

También muestra que, contra los cacareos de algunos frente a uno de los estudios que he mencionado más arriba, la ciencia sí se autocorrige. El colesterol bueno se consideraba tal de forma causal, con referencia directa a su cantidad, y ya no lo hace. El colesterol se consideraba un nutriente perverso por el cuál debías evitar huevos en tu dieta, esto ya no es así. Lo mismo aunque con menos rotundidad se aplica a las en su día demonizadas grasas saturadas. Sin embargo algunas cosas simplemente son ciertas, y resisten el paso de las décadas con intentos cada vez más fuertes de falsarlas.

Notas a entrada sobre modificación moral con fármacos

1. En las páginas 5 y 6 del final de la sección dedicada al Propanolol en la primera referencia puedes ver una recopilación de estudios que muestran el posible impacto de las respuestas emocionales que estos fármacos amortiguan en los prejuicios implícitos raciales. El problema es que una revisión reciente muestra que el método para medir los sesgos racistas implíticos (Implicit Association Test) no son un buen predictor de la discriminación posterior. El caso es que otro estudio sobre hasta que punto distintas variantes del receptor de oxitocina(mencionado más adelante en la entrada) influyen en el sesgo hacia tu propio grupo y contra el ajeno vieron que el IAT si predecía empatía hacia el dolor de otros grupos raciales, así que este tema es, como muchos, uno complicado y por resolver.

2 Un ejemplo de la clase de acción directa y dolorosa que planteaban en estos dilemas es la de estar escondiéndote de una invasión junto a tus vecinos. Los soldados del país enemigo están registrando todo en busca de supervivientes, y tu bebé, en tus brazos, parece a punto de romper a llorar. Basado en un caso real durante la invasión nazi, la pregunta es si te encuentras capaz de asfixiar a tu bebé de forma que no haga ruido, probablemente matándolo, con tal de evitar ser encontrados y morir tú, el bebé y los vecinos a manos de los soldados.

3  Sí, sí, vale, obviamente lo que se considera justo varía por culturas, pero aquí usaban el significado restringido occidental. Si te interesa el tema de cómo la definición de justo cambia de cultura a cultura de forma que se ve reflejada en estos jueguecitos psicológicos, tal vez te interese las distintas reacciones a la inequidad de siete culturas en Blake et. al  divulgadas aquí, las diferencias geográficas que el meta-análisis de Osterbeek concluyó que sabemos explicar más bien regular aquí  o la comparación de niños occidentales con pastores y cazadores recolectores africanos aquí. Este último encontraba, por ejemplo, que la idea de que hay que repartir un “botín” según el mérito relativo a la hora de obtenerlo entre los participantes no es universal. Ya dejo a tu interpretación si el que esa idea esté metida en los niños occidentales es cosa del azote del neoliberalismo en sus vulnerables mentes o qué.

¿Está usted moralmente modificado? El posible dopaje no intencionado de nuestra ética

Aviso de contenido para esta entrada:

 

-El autor no es médico y aconseja seguir con cualquier medicación prescrita por un doctor de verdad a pesar de lo mencionado aquí, o si los efectos resultan muy inquietantes para el lector, seguir tomándola hasta poder cambiarla por otra para tratar la condición que corresponda.

-Mención a trastornos psiquiátricos y distinciones de psiquiatría/neurología simplificadas frente a lo que al autor cree por falta de espacio. 

-Además, la mayoría de información está traducida de fuentes estadounidenses, especialmente (“Are you morally modified?” Levy et. al 2015). Es posible que cuando se mencione, por ejemplo, que un fármaco está en desuso, esto se aplique en EEUU y no en España o Europa en general.

 

Es frecuente oír quejas sobre los efectos secundarios de los medicamentos más comunes. Jaquecas tal vez más molestas que el problema que iban a solucionar, las complicaciones digestivas de aspirina y similares, la somnolencia de que sufren los alérgicos al tomar antihistamínicos… si no has sufrido uno de estos en sus propias carnes, seguramente si recuerdes alguien que te lo haya comentado. Es un fenómeno común.

Algo con lo que quizás no estés tan familiarizado es el debate de usar los fármacos o drogas para mejorar las capacidades humanas. Es un tema polémico entre filósofos y otros académicos, y hoy día salvo unas pocas excepciones por lo general socialmente aceptadas como el café, el doping está mal visto y es perseguido en muchos países. Un campo de discusión del que la mayoría de la población no parece haber oído hablar, sin embargo, es la mejora moral, o la idea de pastillas que hagan que la gente se comporte de forma más ética: que reduzcan el crimen, que te hagan más prosocial y colaborador, que te hagan donar más a la caridad o ayudar al prójimo, etc. Escoge la que se te ocurra; seguro que hay algo en lo que crees que la especie o la gente de tu país podría comportarse un poco mejor. El tema es, claro, altamente polémico, particularmente cuando alguien se cree con la autoridad de definir cuál es el comportamiento ético que deberíamos facilitar farmacológicamente.

No fue hasta hace más bien poco que a algunos científicos y filósofos se plantearon juntar ambos debates y preguntarse “¿Y si lo que estamos discutiendo ya está pasando? ¿No será posible que los fármacos, psiquiátricos o no, cuyo uso sabemos que está muy extendido tengan efectos en la psicología emocional y moral de la gente? ¿Y si ya vivimos en el mundo que estamos discutiendo si debería ocurrir?”

Lo que sigue es la demostración de que, efectivamente, ya vivimos en ese mundo, y los efectos morales de los medicamentos más comunes son un tema que podría ser muy serio y mucho menos explorado que otros tipos de efectos secundarios.

Antes de empaparnos con los estudios empíricos de los que disponemos, hay que dejar claro que la definición en sí de “ética” o “moralidad” da para tomos enteros. Para simplificar, entenderemos como tal las distintas creencias sobre como deben comportarse los seres humanos, y por tanto, los actos inmorales como los que rompen normas éticas. No nos importa (más bien depende del contexto) si estas son desde el punto de la vista de la sociedad, el individuo afectado o el lector. O si se hacen siguiendo paradigmas filosóficos conscientemente o no, o si estas creencias vienen de racionalidad, emociones o cualquier mezcla de las dos.

 

Trasfondo: Lo que ya aceptamos

 

En parte, la conclusión era obvia, una vez dejamos de lado nuestros lamentables prejuicios dualistas y aceptamos que nuestro sentido de la ética es también neuronas comunicándose a través de la química. Los fármacos que actúan sobre el cerebro actúan con menos precisión de la que nos gustaría, tan concentrado como está todo lo que eres en esa pelota de grasa que escondes en el cráneo. Si un medicamento para la alergia puede hacer que te entre sueño, ¿por qué no iban otros fármacos a afectar a tus intuiciones morales, a las emociones que te influyen cada vez que decides lo que está bien y lo que está mal, lo que debe hacerse y lo que no? ¡Incluso dejamos que pase!

Piensa en los medicamentos que se prescribe para el TDAH. La atomodexina y el metilfedinato, según la FDA, suman más de 15 millones de prescripciones anuales. La impulsividad es uno de los factores que alteran el riesgo del comportamiento agresivo, y en un sin duda polémico pero a mi juicio bastante sólido estudio, se demostró que los pacientes con TDAH cometen menos crímenes una vez medicados (Lichtenstein et al. 2015) No es necesario limitarse a los medicamentos psiquiátricos para encontrar este tipo de efectos, pero que nuestra intención sea que actúen sobre el cerebro ayuda. El Parkinson, que puede simplificarse como un déficit grave en la producción de dopamina, es tratado con agonistas de este neurotransmisor como el Pramipexol. Debido a que la dopamina es también el neurotransmisor de la motivación, el extremo patológico de este rasgo es un lamentable efecto secundario documentado en pacientes de Párkinson: bajo los efectos de estos medicamentos pueden verse arrastrados al mundo de las apuestas, la hipersexualidad, o en raras ocasiones, a las parafilias extremas(Bostwick et al. 2009; Wolters et al. 2008) .Un hombre que tomaba Parmipexol fue absuelto en un caso de posesión de pornografía infantil debido a que el jurado decidió que este comportamiento no tenía precedentes en el acusado, y por tanto lo consideraban causado exclusivamente por el fármaco (Fuente) . Recuerda esto, pues será relevante más adelante.

Sin embargo, esto son casos intencionados, o en el caso de los no intencionados, bien documentados y de fácil explicación. A continuación viene una lista de otros fármacos comunes, consumidos por millones de personas, cuyos efectos secundarios morales tal vez te pillen por sorpresa.

 

Beta-bloqueadores. El caso del propanolol

Los beta-bloqueadores son una familia entera de fármacos prescritos para problemas muy dispares. Me centraré en el propanolol porque es aquel que se ha usado en los estudios específicos que cito, pero es posible que otros medicamentos de esta familia tengan efectos similares. Solía prescribirse para la hipertensión, y aunque está en desuso, sigue usándose para esta condición y otras como anginas o migrañas, y sin prescripción no es infrecuente que los músicos lo usen para prevenir los nervios que pueda generar el escenario. En una encuesta anónima de los científicos de la famosa revista Nature, nada menos que un 15% confesó tomar beta-bloqueadores varios, mayormente para superar pequeños baches por el estilo como el miedo escénico dando una conferencia. Si esto es ético o recomendable se sale de los propósitos de esta entrada.

Lo que nos ocupa son otros de sus efectos. Primero, sobre la memoria, que llevaron a que se plantearse usarlo contra el trastorno del estrés post-traumático o TEPT. Bajo un marco teórico en el que este trastorno psiquiátrico se produce por recuerdos dolorosos consolidados en exceso, se propuso que los beta-bloqueadores podrían intervenir en este proceso bloqueando la fijación de los recuerdos mediada por la adrenalina(Pitman and Delahanty 2005). Esto trataría o incluso prevendría el círculo vicioso en el que los recuerdos traumáticos se disparan incluso ante estímulos poco relacionados, causando una fuerte respuesta emocional que por su parte contribuye a reforzar aún más el recuerdo.

El problema que se planteó después de estos prometedores resultados era el siguiente: ¿Por qué iba a ser el fármaco selectivo solo ante los recuerdos que consideramos traumáticos e incapacitantes? ¿No podría su uso afectar a la consolidación de todos los recuerdos por igual, o al menos a muchos más? Y efectivamente, esto parece ser lo que ocurre. Una peor memoria como efecto secundario para los que tomen estos medicamentos para la hipertensión, por ejemplo, parece preocupante de por sí, pero nosotros iremos más lejos.

No solo se veía afectada los recuerdos a largo plazo, si no también la memoria inmediata. En un ejercicio que consistía en decir si una palabra en una lista había aparecido en listas mostradas anteriormente, Corwin y sus colegas encontraron que aquellos que habían tomado propanozol tenían lo que se denomina sesgo conservador: los únicos fallos que cometían más que  los que no tomado la pastilla era decir erróneamente que una palabra que sí había estado en listas anteriores no estaba en la lista actual. Si este sesgo se extiende fuera del laboratorio, podría tener implicaciones malas o buenas según el contexto. Por dar un ejemplo podría hacer que un testigo de un crimen sea más reacio a identificar a la persona que tiene delante como el autor del delito. Eso podría considerarse positivo (¡el 90% de los absueltos gracias a las pruebas de ADN fueron encerrados basándose solo en testimonios de testigos!) pero en otros casis s, relacionados o no con juicios y crímenes, podría no serlo. Se ha estudiado también sus posibles efectos en las respuestas emocionales detrás de prejuicios implícitos como los que supuestamente alimentan la discriminación y el racismo, pero la metodología de estos estudios, recientemente puesta en duda por una revisión, queda relegada a una nota a pie de página1. De blog. De entrada. Eso.

También, y en contra de lo que los investigadores esperaban, después de ciertas pruebas de que este fármaco inhibe los arranques emocionales que a veces pueden nublar o complementar nuestro juicio moral, (Terbeck et.al 2013) mostraron que tras tomar propanolol los sujetos de estudio eran menos utilitaristas en sus decisiones morales. Presentados con dilemas en los que tenían que matar a un inocente para salvar la vida de otros inocentes, por ejemplo, se negaban a hacerlo. ¿Es esto malo o bueno? Dependerá de ti, lo utilitarista que seas y lo que crees que harías en esos casos. En esta nota2 al final puedes leer un dilema moral al que se enfrentaron, además del clásico dilema del tranvía que se dirige a atropellar a cinco personas que visitaremos en la próxima sección.

 

La polifacética influencia de los famosos “antidepresivos”

 

Los ISRS o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina son comúnmente denominados antidepresivos, aunque esto es, en parte, erróneo. Parecen ayudar contra los trastornos del estado de ánimo en general, sean depresión, ansiedad, pánico, etc. Su función más documentada es bloquear la recaptación de la serotonina(¡sorpresa!) en el terminal presináptico, incrementando por tanto la cantidad de este neurotransmisor en las sinapsis. Algunos también tienen efectos similares con la adrenalina y la noradernalina. El tema de su efectividad es algo que conozco polémico, así que antes de que nadie me salte a los comentarios, podemos discutir esto privadamente. Recomiendo esta referencia, esta y esta. Que si no nos eternizamos.

El caso es que aparte de cómo cumplan aquello para lo que son prescritos, tienen otros efectos en el comportamiento social de voluntarios sanos. Tras tomar un ISRS parece que somos más propensos a cooperar, más sociales o incluso… ¡más justos! (Tse y Bond, 2003) (en la nota 3  puedes leer sobre la obvia objeción de que el concepto de justicia difiere entre culturas) En uno de los juegos que los psicólogos se inventan para medir estas cosas, “El juego del dictador”, nuestro dictador decide cómo repartir las recompensas de forma más  justa. Tal vez recuerdes de una entrada anterior el uso de las dietas bajas en triptófano para comprobar cómo afecta al comportamiento un bajón repentino de serotonina. Si lo haces, puedes saltarte la siguiente cita, si no, te recomiendo leerla:

 

¿A qué se refiere la predisposición en el caso de los trastornos psiquiátricos? Un buen ejemplo para entender esto(con cierta abstracción, pues es un experimento que causó condiciones poco realistas) es “Relapse of depression after a rapid depletion of tryptophan” ,donde una serie de pacientes que había pasado por una depresión mayor y otros que no habían pasado por esa experiencia siguieron una estricta dieta para eliminar el triptófano de su ingesta. El triptófano es un aminoácido no esencial precursor, entre otras cosas, del neurotransmisor serotonina, que varios experimentos enlazan a la depresión. Sin embargo, resultó que el déficit de serotonina inducido por la dieta modificada solo causaba recaída en los síntomas en los ex-pacientes de depresión y no en el grupo control. Pareciera, por este experimento, que la serotonina no es toda la historia, sino que hay una “vulnerabilidad” previa en el cerebro de algunas personas que hace que un bajón de este neurotransmisor tenga fuertes efectos en el estado de ánimo.

 

Pues bien, parece que sujetos sanos pero con sus reservas de serotonina agotadas cooperan menos en el famoso dilema del prisionero. El experimento (Wood et al. 2006) en que se descubrió esto parecía sugerir que solo era necesaria para iniciar la cooperación y no para mantener el comportamiento cooperativo ya empezado. La sugerencia aquí es, claro está, que los ISRS podrían tener el efecto opuesto.

Otro juego inventando por los psicólogos para escarbar en nuestras intuiciones morales es el Ultimátum. En principio es simple: Una suma, digamos 100€, ha de ser dividida entre dos personas. El truco está en que solo una propone cómo repartirla, y la segunda ha de aceptar la oferta o rechazarla. Si hace esto último, ninguno de los dos se lleva nada.

Una estimación robótica del comportamiento humano podría esperar que éste aceptase cualquier oferta, incluso 99-1, pues es mejor tener un euro que no tenerlo. Por contra, tenemos la costumbre de no aceptar ofertas tan obvia y extremadamente injustas, llegando a rechazar nuestro euro con tal de que el otro bribón no se lleve los otros noventa y nueve. Pues bien, aquellos desprovistos de triptófano rechazaban aún más las ofertas injustas(Crooket et. al 2008), sugiriendo que los ISRS podrían tener el efecto contrario, volviéndote más fácil de explotar modificando los límites de aquello que encontramos justo o injusto.

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Aún hay más. Es posible que te suene el dilema del tranvía. En este, has de elegir si intervienes para que este arrolle y mate a una sola persona en vez de cinco. Existen dos formas en las que suele presentarse el dilema: en el primero, tu intervención consistiría simplemente en accionar una palanca de forma que esta cambie de sentido. En la segunda, has de realizar una acción más directa, y para muchos, más cruel: empujar a un hombre lo bastante gordo como para detener el tranvía, pero pereciendo en el acto.

 

TROLLEY

 

Personas con tendencias psicopáticas pueden decidir sacrificar a una persona para salvar a cinco o no, pero existe una diferencia entre ellas y el resto: cuando la acción es más directa y tiene mayor carga emocional, como en el segundo ejemplo, la personas normales dudan más tiempo antes de tomar la decisión y los psicópatas no. En el extremo contrario, aquellas personas que ya eran altamente empáticas antes de tomar el ISRS de este estudio(citalopram), eran mucho más reacias a dañar a alguien directamente (Crockett et. al 2010). Por tanto, aunque elegían pulsar la palanca como el grupo control, a la hora de decidir si empujar al hombre gordo hasta su muerte, solían decidir no hacerlo.

Queda claro que el efecto de tomar uno de los fármacos psiquiátricos más prescritos del planeta en nuestras intuiciones morales es polifacético, y el resultado final dependerá tanto del contexto como de lo que tú consideres moralmente correcto. Cooperar puede ser positivo en la mayoría de casos, pero no lo sería si hablamos de cooperar con las autoridades de la Alemania Nazi. Así mismo, no querer dañar a otros puede ser loable, pero deberíamos preguntarnos si es correcto que personas cuyo trabajo consiste en hacer juicios morales como los jueces, o castigar y usar la fuerza sobre otros si es necesario, como los policías, vean sesgados sus veredictos y acciones en esa dirección. También hay que destacar el caso de profesiones en las que el consumo de ISRS es más común que la media: en EEUU cerca del ¡35%! de los médicos sufre depresión (comparado con el 7% de la población general). ¿Cómo les influye en esta profesión? Dependiendo de tus opiniones en la eutanasia, que hipotéticamente los fármacos contra la depresión les hagan menos propensos a realizarla podría ser bueno o malo, pero es posible influencia también en casos menos extremos.

 

Oxitocina

 

Tal vez conozcas a la oxitocina. ¡La hormona del amor! ¡De los abrazos! La puñetera molécula tiene un asesor publicitario que ya me gustaría a mí: no es tan simple. Gran parte de la publicidad tanto positiva como negativa cuenta con un sesgo importante: está basada en la literatura que daba sprays nasales a individuos y observaba si su comportamiento cambiaba después. Existe un pequeño problemita con este método: hace poco, en todo un escándalo científico, se destapó que era frecuente ocultar cuando daba resultados nulos, y solo se publicaba la investigación cuando realmente ocurría algo. Todos estos estudios, por tanto, si bien no falsados, son una ventana sesgada a la realidad experimental que intentaré evitar referenciar aquí.250px-OxitocinaCPK3D

 

Igualmente, está más que comprobada la influencia de esta molécula en comportamientos como el instinto maternal, el enamoramiento, la confianza o la lealtad. ¿Cuál es el problema con esto último? Bueno, es que demasiada lealtad puede ser algo malo: una lealtad inquebrantable incluso tras ser traicionado puede ser perjudicial. (Baugmartner et al 2008) documentó esto mismo: niveles altos de oxitocina inhibían la atenuación de la confianza en alguien después de comportamiento desleal o dañino. ¿Qué consecuencias podría tener esto? En principio una sociedad en las que todos confían más en los demás puede parecer algo bueno, pero, ¿qué pasa si algunos se aprovechan de esta credulidad? ¿Tendrían más fáciles los tramposos, parásitos y aprovechados escapar de sus fechorías? ¿Serían estos comportamientos multiplicados si no reaccionamos adecuadamente? ¿Reaccionamos adecuadamente a ellos hoy día?

itLos fármacos que parecen subir los niveles de oxitocina incluyen los gluticorticoides para tratar el asma y otros problemas inflamatorios. Si esto se extiende a los efectos antes citados, ¿volverían los fármacos que permiten respirar bien a nuestro asmático más vulnerable a explotación y relaciones tóxicas? También lo incrementan los anticonceptivos orales. ¿Podría resultar más díficil para una mujer escapar, por ejemplo, de una relación abusiva, si está bajo los efectos de “la píldora”? Sé que no es típico hablar de esta forma tan “reduccionista” o “biologicista” de este problema, centrándose la mayoría de análisis sobre la violencia de género en el entorno social. Sin embargo, más de cien millones de mujeres alrededor del mundo toman anticonceptivos orales. Si los efectos secundarios de estos vuelven aún más duro psicológicamente de lo que ya es escapar de una situación de maltrato, es algo en lo que estamos fallando, aquí y ahora, a todas aquellas que los tomen y se encuentren en esa situación.

Por último, el lado más siniestro de la oxitocina es que sus efectos prosociales parecen limitados al “endogrupo”, o aquellos que consideramos iguales a nosotros. Tal vez para contrarrestar el cursi apodo de “el neurotransmisor de los abrazos”, algunos han aprovechado esto para apodarla “el neurotransmisor del etnocentrismo”(Tendencia comenzada, al parecer, por  De Dreu et al. 2010). Sea o no apropiado este apodo, tiene una válida base empírica(De Dreu 2011), aunque de nuevo hay que tener cuidado evitando los estudios de spray nasal. En una sociedad que parece estar evolucionando a considerar el favoritismo, racismo y nepotismo como males sociales, debería preocuparnos que fármacos comunes puedan favorecer este sesgo insconciente a favor de “aquellos que son como yo” y contra “los otros”.

 

Empatía

 

¿Te consideras capaz de, en sentido figurado, “meterte en la piel” de los demás? ¿Te causan los típicos vídeos de caídas cómicas de youtube más frecuentemente muecas de dolor que risas? ¿O por lo contrario te crees insensible al dolor ajeno?empatia2

Hasta qué punto el dolor empático es realmente “dolor” sigue siendo discutido en psicología y neurociencia (Zaki et. al 2016). Mi cínico pronóstico es que realmente existen por ahí neurocientíficos y psicólogos más y menos empáticos intentando que el laboratorio demuestre como universal humano lo que ellos sienten, pero en todo caso, un experimento en este debate nos interesa aquí.

Incluso si no te ha sonado un solo fármaco de los mencionados hasta ahora, es posible que te suene el paracetamol. Junto a aspirinas e ibuprofeno es una de las pastillas que casi todo el mundo tiene en el botiquín de su casa, al considerarse lo bastante inofensivo como para que sea común automedicarse con ellos con el fin de aliviar la mayoría de los dolores menores y pasajeros que te puedan interrumpir tu vida diaria. Pero es posible que sus efectos vayan más allá.

El único estudio de esta sección se trata experimento preliminar, pero a mi juicio bien diseñado: Mischkowski et al. 2016. Su intención original era comprobar si era posible usar fármacos para “mapear” funcionalmente el cerebro, es decir, comprobar experimentalmente si consumir paracetamol no sólo amortigua el dolor propio sino que también disminuye la empatía por el ajeno. Si en su mecanismo de acción es incapaz de separar ambos efectos, tal vez están más unidos neurológicamente de lo que los escépticos creen. Y efectivamente eso fue lo que encontraron: un efecto pequeño, pendiente de confirmar con estudios de neuroimagen en vez de con escalas puntuadas por los sujetos de estudio, pero aún así una significativa menor sensibilidad al dolor ajeno, tanto físico (vídeos de golpes y pisar chinchetas) como aquel más emocional (ser informado de la muerte de un padre o el suspenso de un examen importante). El tema de un pequeño descenso de empatía pasajero no sonaría tan importante de no ser porque se estima que el 23% de americanos consume paracetamol al menos una vez a la semana. Ríase usted del GTA.

Queda mucho por estudiar aquí. ¿Un fármaco cuyo efecto secundario sea hacerte más sensible al dolor aumentará también tu empatía como efecto secundario adicional? (¿Efecto terciario?) ¿Qué ocurre con las personas que sufren de dolores más graves y crónicos? ¿Se encuentra la empatía con los demás más atrofiada por la medicación en ellos? No lo sabemos. Una vez más, tirando del hilo, los millones de fármacos consumidos al año por la población podrían acabar teniendo efectos enormes que de otro modo no ocurrirían.

 

Conclusión

 

Unas aclaraciones finales antes de pediros que contribuyáis en los comentarios.

Obviamente, todos estos efectos no causan un cambio radical en la sociedad, determinista, que te programa borrando tu personalidad y preferencias previas. En su lugar, parece más claro que todos estos efectos son pequeños y probabilísticos, pero podrían tener consecuencias importantes en la sociedad por la gran cantidad de gente que los toman, magnificar los rasgos psicológicos de aquellos ya predispuestos y hacer más frecuentes comportamientos de otra forma extremos. También podrían comprometer el trabajo de algunas personas de forma insospechada, potencialmente tan grave como el camionero que toma pastillas que le marean a conducir. Sobre todo si vivimos a ciegas de ellos, como casi hacemos.

También tengo que confesar un pequeño sensacionalismo, que sin embargo no considero que condene la entrada entera. Los métodos de estos estudios no son los mejores, y en caso de aquellos cuya debilidad se ha demostrado ya me molesto en notarlo, pero aún así, pongamos que la mitad de los casos citados son falsos. Estudios mal diseñados, efectos demasiado pequeños o dependientes del contexto, como quieras. Esto, si bien importante para no entrar en pánico por ejemplos concretos, es algo que estimo de sobra compensando por todos los efectos que quedan por descubrir: si apenas hemos vislumbrado una décima parte del problema, entonces tras sacarlo todo y descontar los falsos seguimos teniendo un dilema cinco veces más grave del aquí presentado. Aún así, en (Crockett 2014)  este neurocientífico intenta calmar las preocupaciones con este tema defendiendo que el cerebro se habitúa a dosis frecuentes de los fármacos que le afectan, y marcando distinciones entre una persona con un trastorno tomando un medicamento psiquiátrico y los voluntarios sanos que forman el grueso de las muestras para los estudios que he consultado. Ilustrativo para este último caso resulta la empatía normal de aquellos que nacen totalmente incapaces de sentir dolor (Danzinger et al 2008).

Pero creo que incluso con esas matizaciones, este tema da para muchas preguntas interesantes, a saber:

-¿Es ético ocultar información o mentir si creemos que el paciente no tomará fármacos que afecten a su moral? Al considerarse algo mucho más cercano a nuestra “identidad” que una diarrea pasajera, es posible que gente que necesita tratamientos no quiera tomarlos por sus efectos morales. ¿Debemos informar de estos como hacemos con todos los demás?

-¿Hasta que punto es responsable legalmente alguien de un acto inmoral que cometió bajo el consumo de las drogas? Solemos considerar al que conduce ebrio responsable, pero al principio de la entrada viste un ejemplo de posesión de pornografía infantil que resultó en absolución por considerarse efecto del fármaco y no una acción libre y propia del acusado. ¿Dónde está la línea? ¿Cuánto debe influir si el presunto criminal estaba informado de los posibles efectos o no? ¿Es peligroso crear precedentes como este?

-¿Existe algún comportamiento al que tienes tanta manía que drogarías a la población en general con tal de sesgar sus emociones en un sentido que lo haga más frecuente? Imagina que tienes la posibilidad de volver concentraciones de algunos de los fármacos antes citados algo tan ubicuo en el agua corriente como el flúor que echamos para los dientes. Obviando esos detalles que la puñetera realidad siempre mete en medio de los thought experiments como los efectos secundarios, ¿algo de lo citado o alguna idea dentro de lo plausible te haría decir, “sí, quiero modificar moralmente a toda la población en esta dirección”?

-¿Conoces otros casos de estudios en los que se intente discernir empíricamente los efectos de fármacos comunes en nuestras intuiciones morales?

Estoy interesado en vuestras opiniones sobre el tema en los comentarios. Personalmente, yo no reconozco diferencia entre tratar una patología o mejorar un fenotipo normal. No valoro nuestra “identidad” o estado natural, a veces incluso lo desprecio, pero esto no significa que sus modificaciones no puedan preocuparme si están poco estudiadas o controladas, o que no quiera oír la opinión de aquellos que opinan distinto.