La epidemia global de sobremedicación

Nota: No soy médico, soy estudiante de biología. Esto trata sobre el sistema, no sobre historias individuales. Ante la duda personal, haz caso a tu médico. A pesar de los comentarios que puedan parecer cínicos en algún punto, no me cabe duda de que la mayoría de médicos son gente que intenta hacerlo lo mejor que le permiten sus condiciones de trabajo. Los comentarios están abiertos y toda adición a ser posible referenciada es bienvenida, sin importar si hace el problema mejor o peor, solo si hace honor a la verdad.

Llevo tiempo pensando en escribir sobre el tema del sobretratamiento y sobremedicación, con el problema que salvo algunas pinceladas aisladas, no tenía ninguna fuente fiable para una visión de conjunto. Sí, había algunos artículos anecdóticos y graciosos como este, que encontraba menos mortalidad por condiciones cardiovasculares agudas durante las conferencias de cardiólogos (es decir, cuando hay menos) o este, que mostraba menos funerales en plena huelga médica en Israel. Muy gracioso, doscientos retuits, pero dice poco de la magnitud del problema, dónde está y como arreglarlo.

Tampoco ayudan otros artículos como este, que adjudicaba al error médico la acusación de tercera causa de la muerte en EEUU y que algunos cacarearon como estadística silenciada mientras captaba titulares en más de 300 medios. Sacó sus cifras de métodos harto imprudentes, como se explica aquí (para los que quieran ahorrárselo, el más ridículo es contar las muertes TRAS un error médico como muertes POR error médico, aunque el paciente víctima del error estuviese ya con un pie en la tumba, en cuidados paliativos.)

En ese contexto viene un artículo de Lancet (sci-hub) sobre el tema, bastante informativo para lo corto que es. Lo comento, resumo algunas partes, expando otras y concluyo por qué creo que es razonable esperar que el problema sea todavía peor de lo que estiman.

La mayoría de servicios médicos está en una zona gris

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El artículo empieza, de forma que considero acertada, por aquello que debería ser obvio y de que todo el mundo debería partir: describir el sobretratamiento como un continuo. En el lado blanco, angelical y con gatitos bonitos, están los tratamientos claramente beneficiosos, como la insulina para la diabetes tipo 1: antes de que fuese una opción la esperanza de vida tras el diagnóstico era de apenas uno o dos años. En el otro extremo, de tratamientos dañinos, inútiles o con un riesgo tan alto para cualquier paciente que no deberían ser usados nunca podríamos encontrarnos con la talidomida en embarazadas. Entre medias, citan a los opioides para el dolor crónico. Sisisi, esos que en EEUU causan una epidemia de sobredosis duplicando las muertes porque se vendían como no adictivos. En gris moderado en medio. En fin. También nos dan los “antidepresivos” en adolescentes.

(Nota 1: Las comillas posmodernas van porque acertadamente, Lilienfled y compañía sostienen que es un término engañoso cuando la mayoría se usan para todos los trastornos de ánimo en general, en ocasiones con más efectividad que con la depresión en sí. Nota 2: Personalmente para mí eso está en el gris bien oscuro. Las mejores revisiones de la evidencia que conozco muestran que los “antidepresivos” no son efectivos en niños y adolescentes y que vienen con un riesgo incrementado de suicidio y agresividad. Particularmente sangrante que según se publica esto, las cifras de uso en estas franjas de edad sigue subiendo en Estatdos Unidos y Europa. Todo esto es compatible como ya he dicho más de una vez con la creencia de que en adultos los IRSS superan al placebo, son efectivos con un 40-60% de pacientes, tienen efectos secundarios dentro de lo razonable y los esfuerzos en esta área deberían ir a identificar lo más pronto posible por el método que sea a aquellos que obtendrán más beneficio de un psicofármaco y a aquellos que obtendrán más beneficio de psicoterapia u otras opciones. Todo esto es compatible con la posibilidad de que para la mayoría el mecanismo responsable no sea el publicitado, la búsqueda de mejores opciones y que países como EEUU se las arreglan para tener la depresión mayor sobrediagnosticada e infratratada a la vez)

Mis gruñidos aparte, esto último es un ejemplo en el que la localización en el espectro de tratamientos depende de la edad, pero eso es solo la punta del iceberg. Obviamente, lo que sea sobremedicación o no depende del paciente, y esto no se refiere solo a su opinión más o menos acertada sobre qué le compensa o no, si no de factores como su sexo, etnia, o diferencias genéticas que no tienen por qué tener que ver con la raza. A pesar de estos factores complicando la cosa, intentan dar bastantes cifras y ejemplos, tanto de fármacos como de cirugías, en varios países.

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No soy quién para juzgar sus métodos y bienvenido sea cualquier comentario informativo de alguien que sepa más que yo. Lo poco que puedo juzgar me parece razonable, con la excepción del uso de diferencias entre hospitales como evidencia indirecta de sobretratamiento. En bruto esto, obviamente, ignora las diferencias muy reales de incidencia que puede haber de un sitio a otro por diversidad genética, socioeconómicas o contaminación y carga parasitaria local. Y ajustar por todo esto es bastante más difícil de lo que parece. Pero los otros métodos indirectos y directos dejan unas cifras destacables igualmente.

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Antibióticos

Las horribles consecuencias que se nos vienen encima por el abuso de antibióticos es algo que creo que la mayoría de los lectores imagina, aunque más de una vez me han preguntado por tuiter si las cifras que vuelan por ahí son exageradas y nunca he dicho que sí. La negligencia médica aquí es un factor, la ignorancia de la persona de a pie (o fracaso de la divulgación, según se mire) es otro. Ambos me parecen relativamente pequeños comparado con la ganadería, cifras particularmente disparatadas en India, donde a veces el uso es mayoritario en cosas que sabemos que no pueden afectar. Probablemente tenga que ver con que allí las infecciones multiresistenes están pegando fuerte. De todas formas esto bien podría ser entrada aparte.

Cuidados paliativos

Tampoco tengo mucho que añadir a esto. Una fuente de gasto particularmente sangrante cuando la mayoría parece querer morir tranquilamente en su casa, y sin embargo más de la mitad mueren en un hospital. Otras personas más cercanas a la medicina ya han hecho descripciones hasta artísticas que no puedo mejorar. Veáse Who By Very Slow Decay, o How Doctors Die.

Chequeos médicos

Bueeeeeeno. Vamos a empezar por lo extremos, igual que antes. La minoría blanca como las alas de ángel y negro como la cueva más profunda del infierno.

Centrémonos en cáncer, y empecemos por lo bueno. De mi revisión rápida de la evidencia estoy bastante contento con los chequeos para cáncer cervical. No parece importar qué método aporrees en la búsqueda, de forma consistente casi siempre sale que la detección temprana es posible y salva vidas. Mediatizado aquí, donde hablando de Reino Unido hablan de casi 2000 vidas salvadas al año y de que podrían ser unos pocos cientos más.

Vayamos al otro extremo hasta lo caricaturesco. Caso tiroides. En Corea del Sur hablamos de una epidemia de diagnóstico con todas las de la ley. La incidencia real y la mortalidad no subieron, pero el diagnóstico se disparó hasta multiplicarse por quince. La mortalidad por este cáncer en general es baja, una cuarta parte de los casos de cirugía eran en tumores tan pequeños que la intervención está desaconsejada, y esta da como resultado hipoparatiroidismo en un 11% de los casos y parálisis de las cuerdas vocales en un 2%.

Entre los dos extremos hay muchas cosas. Una ilustración sencilla para aquellos no entrenados para saberlo intuitivamente: ¿Por qué un test de alta precisión puede dar más falsos positivos que detección de casos reales si la incidencia es baja?

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Hay pruebas de que este es el caso con el cáncer de mama, donde el sobrediagnóstico y los daños debido a falsas alarmas (25-33% en Dinamarca) y efectos secundarios del trato de tumores que no avanzarían superan los beneficios. Me parece bastante explicado, de forma simple, en la página para pacientes del estudio.

Esto obviamente no significa que el cáncer de mama no mate, o no deba ser tratado si va a ser una amenaza a la salud, o que mejorar los chequeos no pueda revertir las tendencias que observamos. Pero de momento la realidad suele dar cosas como esta: total ausencia de correlación entre mamografías y reducción de mortalidad.ioi150059f2.png

Por aquello del igualdaje señalaré que el cáncer de próstata (o al menos su detección con antígeno) no da una mejor perspectiva: ni mejoras de mortalidad y hay organismos oficiales dándoles tan baja nota que no recomiendan hacer chequeos. Es que no tenían entrevista divulgándolo rápido ni gráficos de colorines.

Podría explayarme con ejemplos de colonoscopias o cirugías de la rodilla. O con los efectos psicólogicos de un pronóstico maligno grave de cáncer o Alzheimer que acaba por no materializars. O por el coste de oportunidad del dinero que yendo a sobremedicación no va a pacientes infratratados. O el espinoso debate de qué consecuencias puede llegar a tener no ya los psicofármacos asignados si no el simple diagnóstico de TDAH. Cualquiera interesado en cifras concretas para alguna intervención tiene las referencias dadas.

Estimaciones que no dependen del análisis de coste-beneficio: los experimentos naturales que valen como enormes estudios aleatorizados

El siguiente apartado explica por qué creo que toda estimación que se base en los efectos positivos y efectos secundarios negativos de los fármacos conocidos y aceptados con toda probabilidad infraestima el alcance del problema. Por suerte nos podemos asomar cuantitavamente a la sobremedicación y el tratamiento inútil sin estos.

Mi colega radical de extremo centro Andrew Sabisky tiene un artículo en el que intenta quitar peso a la posibilidad de que Trump acabe con el Obacamacare. Como ejemplo cita una oferta de 30.000 seguros de Medicaid que 90.000 personas solicitaron. Supongo que atribuyendo justicia al caos, se aleatorizó quiénes lo recibían y los científicos saltamos como hienas sobre este potencial paper que sería rechazado por motivos éticos de ser solicitado explícitamente. El estudio final que surgió por este enorme experimento aleatorizado tenía 6387 ganadores y 5842 controles con los que comparar.

En general, los resultados eran bastante representativos para el grupo al que pertenecen: personas de bajos ingresos pero sin discapacidades. La parte buena es la clara reducción en el dinero que tenían que gastar en el cuidado médico (esto es EEUU, hablamos de una reducción seria en BANCARROTAS) y 30% menor incidencia de depresión mayor. La parte mala, o bueno, nula es… prácticamente todo lo demás. Dos años después, a pesar de más diagnóstico y tratamiento de diabetes, la hemoglobina glicosilada seguía igual. Otros marcadores como el colesterol, la hipertensión, la obesidad, el número de fumadores etc. seguían iguales en afectados y controles. Puede parecerte poco tiempo, que los beneficios ya valen la pena o que la idea es mejorar estos tratamientos, okay. No cambia la inefectividad de estas visitas médicas y pastillas. En lo anteriormente listado, no hay diferencia entre tener seguro médico y no tenerlo.

¿Significa esto que el gasto médico es inútil?

Para nada. Aunque hay ejemplos de mal uso de tratamientos, en países de tercer mundo y en desarrollo el mayor problema es falta de cobertura sanitaria, de lejos. Pero tanto en mortalidad infantil como en esperanza de vida, la relación entre gasto y resultados es logarítmica, con empinadísima pendiente al principio y casi plana en países de primer mundo:

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(gráfica de @RCAFDM)

El fenómeno también ocurre dentro de naciones y es lo bastante famoso como para merecer nombre: flat-of-the-curve medicine. Parte de esto es porque las nuevas tecnologías y tratamientos claramente efectivos se difunden rápido. Por ejemplo, los beneficios en supervivencia son el triple en los hospitales que adoptan nuevas tecnologías rápido frente a los que no). De este modo, podemos tener rentabilidad en los cambios a través del tiempo y a la vez escaso retorno en más gasto y atención en un periodo de tiempo concreto. Pero desde luego en las décadas recientes ha habido avances importantes.

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(veáse también otros ejemplos, como la mitad de la reducción en mortalidad cardiovascular atribuible a nuevas terapias y fármacos, los retrovirales para el VIH, etc.)

Incluso en el primer mundo, dos ejemplos obvios donde más gasto y cobertura sanitaria importan es en emergencias médicas y en salud mental.

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Otra batalla mayormente ganada pero de enorme importancia han sido las vacunas, con un rendimiento a la inversión ridículamente alto. Hasta el avaro más cínico debería ver obvios los beneficios en estos casos y gastar en cualquier preferentemente en incrementar o mantener estos servicios.

Por qué creo que el problema es peor de lo que estos artículos indican

Sisi. A ver. Voy a hacer una llamada a la importancia de la conducta y a pedir que se les arroje dinero más abajo, así que permitidme aquí burlarme un poco de los psicólogos para ser ilustrativo.

La psicología ahora mismo pasa por una crisis de replicación. Lo que esto significa es (por ejemplo) que Cuando se hacen estudios mediante pre-registración de los métodos antes de saber los resultados, conceptos que estaban recibiendo décadas de apoyo consistente y estaban en casi todos los libros de texto resultan no existir. Esto varía en gravedad. A veces significa la ruina de la fama de académicos viejos que se rebotan cantidá o gente que va a TedTalks a hablar de su libro basado en un estudio ignorando la docena que lo desmontan. Esto genera divertidísimos dramas en twitter que recomiendo seguir, y siendo un investigador con acceso a los mejores cotilleos debe ser incluso más gracioso todo.

La biomedicina pasa por una crisis igual o peor, aunque creo que hay menos concienciación. ¿Qué pasa cuando incrementamos la transparencia en estudios de farmacología? La pre-registración de la que he hablado antes, por ejemplo. Pues pasa que las ventajas de los fármacos puestos a estudio se desploma. Los beneficiosos pasan a ser del 57% al 8%.

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Lo único que se me ocurre para explicar estos resultados que no sea masajeo de resultados es que antes hubiese más fármacos útiles por descubrir. Dudo que sea responsable de la mayoría del efecto, sin embargo: este es demasiado brusco. Tal vez esto acabe siendo un ejemplo exagerado, lo iremos averiguando según más centros y países vuelvan la pre-registración algo obligatorio. En esto la tendencia puedes llamarla tardona, pero es positiva.

Incluir los resultados no publicados puede hacer que un fármaco pase de parecer una cura milagrosa a tener que pelear con uñas y dientes para defender su relevancia clínica por encima del placebo. joined.jpg

(Nótese la heterogeneidad entre fármacos, desde aquellos que aún creo que merecen la pena, a la enorme torre de la paroxetina que incluye farmacéuticas ocultando casos de suicidios durante los ensayos clínicos.)

Y finalmente, también altamente relevante a los enfoques basados en el análisis de coste-beneficio: los efectos secundarios son un daño que esto esconde con bastante efectividad. El análisis más detallado y completo que conozco es Reporting of Adverse Events in Published and Unpublished Studies of Health Care Interventions: A Systematic Review. El 46% de los estudios publicados incluye información sobre efectos adversos. En los no publicados, esta cifra asciende al 95%.

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No se pueden arrojar estas cifras acríticamente. Es también un factor en no acabar publicado que tu estudio sea simplemente malo, sin buena aleatorización, lo que sea. No se trata solo de intereses económicos escondiendo daños. Es muy posible que muchísimos fármacos incluso tras tener en cuenta la porción real de estos efectos secundarios ocultos sigan “compensando”. El tema es que a la hora de hacer números, no podemos. Nos falta información. El 65% de estos efectos secundarios no se menciona en los informes que se suelen usar en clínica para decidir que prescribir. Hasta no tener información sobre la magnitud de este problema, aunque sea muy aproximadamente según tipo de fármaco o qué dolencia tratan, nuestros cálculos estarán siempre sesgados.

¿Ves la primera imagen? Empuja los circulitos, tíñelos, lo que sea. El caso es que la realidad tiene más gris oscuro de lo que creemos.

Conclusiones

De aquí para arriba me dedicaba a describir resultados de estudios que considero buenos y que son tomados en serio por gente que considero sensata. De aquí para abajo todo lo demás son mis opiniones de escaso criterio como persona ideologizada con formación insuficiente.

¿Qué sacamos de todo esto?

-Difundirlo, pregonarlo, combatirlo, presión política. Es responsabilidad de aquellos que creemos en la sanidad como derecho que el tratamiento médico sea de la mejor calidad posible y no esté lastrado por intervenciones ineficaces. Si no, nos querrán recortar este derecho y tendrán razón. Incluso sin esta amenaza, todo el dinero malgastado tiene un coste de oportunidad: podría haber ido a alguien que lo necesitara más. Los únicos que se benefician con tratamientos inútiles y dañinos son los bolsillos de quienes venden esos fármacos, las clínicas de cirugía privada y a veces ni eso.

-Con excepciones (vacunas y antibióticos) los que alimentan a pseudociencias tienen, a niveles absolutos, un impacto pequeño comparado con esto. Su gran ventaja está en que la mayoría de problemas de salud se solucionan con el tiempo. Que se contradiga a la física, química y biología más básicas empeora el entendimiento de la ciencia y este es motivo para combatirlos, pero principalmente son fraudes, y los fraudes han de denunciarse, perseguirse y castigarse legalmente. Pero no perdamos perspectiva con la cantidad de muertes prevenibles que causan estas cosas.

-Aplicar el nivel de escepticismo necesario para rechazar pseudociencias y las falsas acusaciones de tratamientos dañinos de forma consistente nos deja con mucho tratamiento real efectivamente inútil o dañino. Probablemente infravaloramos este problema incluso si estamos al día de la evidencia.

-Tenemos precedentes positivos, como Six times when medicine completely changed what it was doing due to new evidence. Aunque ninguno de los ejemplos llega a la escala de este problema. Por motivos de espacio no puedo explayarme en este artículo, y antes de hacerlo en otra ocasión me gustaría analizar sus referencias, pero Drivers of poor medical care. parece describir muchas fuentes del problema bastante bien.

-Como todo esto parece ser peor en EEUU, recomiendo hacer lo posible para no parecerse a EEUU. Esto será lo menos polémico, creo. El sistema sanitario yanqui es un test de Rorschach casi perfecto en el que todo el mundo parece ver a sus adversarios políticos.

Yo soy de los que ya estaban de acuerdo con que esto ha de combatirse. ¿Qué me recomiendas hacer?

Disculpa la presunción detrás de lo que voy a decir. Si no te das por aludido, pasa.

Tarea para casa: Dejar de hacer el payaso diciendo que esto “no interesa”, “no se difunde”, “son estadísticas silenciadas”. He elegido las revistas médicas de mayor impacto cuando he podido. He ido a altmetric cuando he podido y literalmente no he podido encontrar un solo caso sin cobertura mediática o sin científicos y médicos como tuiteros sobrerepresentados en su difusión. Es infraestimar o entender erróneamente la influencia y maldad de las malvadas empresas y el HugePharma. Su gran ventaja no está en silenciar esto si no en conseguir que la información esté ahí y no se haga nada.

Particularmente sangrante es cuando me veo forzado a leer que los temas de dieta y ejercicio no se investigan porque no interesa, o que a los médicos no les interesa que hagas ejercicio, es malo para el negocio. Me limitaré a la anécdota del doctor al borde de la colleja cuando le mencionaba mi sedentarismo para lo segundo y me centraré en lo primero. El tema es que es er, simplemente falso. Mentira. No solo por ser cierta otra cosa. Por ser lo contrario a la realidad. Dieta, ejercicio y mortalidad coronan el ránking de temas de los que más se publica. Por encima del cáncer.

Se suele bromear que una pastilla tan efectiva como la dieta o el ejercicio ganaría todos los premios nobel. Permitidme explayarme en esto. Como ya me he hartado de cosas que ~no interesan~ a  las farmacéuticas, hablaré de otra gente. A las tabaqueras, que mueven una pila de dinero, no les interesa nada que se hable de efectos de ser fumador pasivo e intentan ofuscar diciendo que estos no existen. ¿Lo logran? No. El resultado es la American Health Association cogiendo el altavoz más grande que tienen para pedir tolerancia cero con el humo de tabaco cerca de niños, porque sus efectos cardiovasculares son indudables. Se documenta tranquilamente los muertos de cáncer de pulmón por fumadores pasivos.

También hay intereses detrás del azúcar y los azúcares añadidos a todo.  Y con toda esa pasta no logran sacar pruebas de que sean super sanos ni comprar a los investigadores para que no pongan como tope tolerable una tercera parte de la media de consumo real. Ah, pero los niños cada vez se hinchan más, gracias.

Podría seguir todo el día. A Pepsi y Coca-cola les jode, pero la información de las muertes al año por bebidas azucaradas está ahí. Lo que falla es que todo este conocimiento es inútil sin medidas efectivas de cambio de conducta, sin que la gente informada lo aplique a su estilo de vida. Aquí el imperialismo psicológico tiene toda la razón: una porción enorme del problema de salud actual es conductual.

La revisión de Mozaffarian dedica su última sección a esto muy acertadamente. Me parece un genial punto de partida. Si no te fías de la ciencia médica o quieres hacer algo mientras arreglamos este lío, contribuye a esto. A investigación psicológica para lograr intervenciones efectivas en dieta, ejercicio, adicción, etc. A crowdfundings de puñeteros apps para el móvil que dan un elemento motivacional que a muchos les funciona. Lo que sea.

¿Eres farmacófobo?

Para nada. Tengo otra entrada en la que hablo de efectos secundarios en las decisiones morales de los fármacos porque me parecía un tema guay e interesante, no de escándalo. Para mí la enfermedad solo tiene descripción útil desde el normativo “esto debemos curarlo” y por tanto no veo ningún problema ético en que una persona sana tome los químicos que le de la gana si es consciente de efectos secundarios, riesgos y consecuencias. No veo tabú en “alterar el estado natural”. Creo que la aspirina es un superfármaco que en pequeñas dosis, para los suertudos que no reacciona mal a sus efectos secundarios, previene muertes por paro cardíaco y cáncer y ahorraría muchos costes sanitarios si la tomasen casi todos. Y que la metformina,  que probablemente hoy día supera el análisis coste beneficio si superas los 45 años, es el pico de un iceberg de tratamientos para mitigar, ralentizar, parar o revertir el envejecimiento que se irán descubriendo y me parecen complemente deseables. Sin obligar a nadie, claro, pero tampoco sin estigmatizar ni impedírserlo. El caso es que yo “medicalizo la vida” alegremente.

¿Se puede cambiar la educación de los médicos para evitar eso?

Los pobres estudiantes de medicina bastante tienen con lo suyo. Si considero relevante este estudio, que encuentra que de forma consistente se estima mal la efectividad de los tratamientos. Se suele exagerar, pero también hay bastantes casos de infraestimación.

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En una época en la que muchísimas de las cosas que se hacen memorizar están a segundos de golpe de google (y creo que ni si quiera puedo describir como “secreto a voces” el uso de wikipedia y similares en consulta) creo que debería ser área puntera de investigación encontrar las causas de esto y qué conocimientos enseñables en un periodo de tiempo realista pueden reducir esta clase de error. Si no funciona, tal vez alguna base de datos bien actualizada. Más conocimiento estadístico y mejor comunicación de incertidumbres a los pacientes también estaría bien, supongo.

Pocas recomendaciones reformistas más puedo hacer desde mi ignorancia, aparte de perogrulladas como dejar dormir a los pobres internos. Veáse este cálculo, algunos horarios de trabajo podrían ser peor que tener al doctor literalmente borracho. de que Ah, y impresoras funcionales en las consultas de los doctores. Pls. No es broma. Dejémonos de burlas y buscar culpas o encargarles Cuadernos Rubio y afrontemos los hechos sin más. La mala letra de los médicos mata. Mucho. Paremos esto. It’s the current year.

Agradecimientos

Al autor le gustaría ofrecer sus agradecimientos a @_muscleblog, cuya forma (al menos desde su cuenta de tuiter) tóxica, sensacionalista y victimista de pregonar este tema me motivó a investigarlo por mi cuenta y escribir esto, con la esperanza de con esta entrada empezar mi abordaje a este serio problema desde una perspectiva más legítima y rigurosa.

Aportaciones y enlaces adicionales para expandir:

El cuerpo del texto me parecía lleno de datos aislados y pocos ejemplos concretos fuera de las imágenes, pero no supe solucionarlo sin volver el artículo kilométrico. Para suplir eso, aquí recopilo ejemplos, otros textos más ricos en casos concretos y links aportados por lectores.

-@ me manda su borrador de una exploración adicional de por qué, aún con todo, las cifras reverenciadas y rechazadas al principio del artículo sobre error médico como tercera causa de la muerte en EEUU.

-@j, además de confirmarme que lo dicho sobre chequeos para cáncer coincide con su práctica, me enlaza esto, sobre como para evitar el tratamiento en el ridículo caso del tiroides algunas variantes de este han pasado a… dejar de llamarse cáncer. Lo peor es que parece que funciona. Lo anoto en mi lista de evidencias de que el cáncer es un constructo social.

When the evidence says no, but doctors say yes  es una lectura que me deja ambivalente, sin saber si los intentos de combatir el problema deberían animarme, o la patada a una piedra dando ejemplos y la actividad política que parece querer que vaya incluso a peor desolarme. Empieza con los estents para las obstrucciones en el sistema circulatorio, apoyadas a pesar de sus riesgos incluso en pacientes en los que no hace gran cosa. Da varios ejemplos más, incluido lo difícil que es hacer que un fármaco deje de ser recetado incluso si sale evidencia de altísima calidad de su inutilidad una vez está en el mercado, y da un estadístico útil para evaluar estas cosas: NNT (Number needed to treat). En ocasiones, aunque un estudio de “alta calidad” como un RCT diga que una pastilla “funciona mejor que el placebo”, puede no hacer nada en la mayoría de pacientes y dañar a más de los que beneficia.

-Hasta el comunísimo paracetamol podría no superar al placebo y tener más riesgos que beneficios, dependiendo de cómo valores lo primero. Ibuprofenos y otros anti-inflamatorios sin actividad antiplaquetaria como la tiene la aspirina podrían aumentar el riesgo de accidentes cardiovasculares, aunque recomiendo leer el link, mucho más cauto que algunos titulares, y dudo que la mayoría de lectores abuse de estos fármacos hasta el punto necesario como para esa clase de problemas.

@NAChristakis ilustra esto con el divertidísimo ejemplo de la tostadora que a veces prepara tu pan mejor que el sol: 

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Simplificando mucho, esto es menos común en tratamientos contra agentes infecciosos (vacunas o antibióticos) que en aquellos que tratan los males de un metabolismo que aún a duras penas entendemos. Pero muchas veces, sin la perspectiva del NNT o el tamaño de efecto, realmente podemos tener algo que “supera a placebo” (como no hacen muchos de los ejemplos antes discutidos) que siga siendo ineficaz para los estándares a los que nos tienen acostumbrados otros productos. En la línea de esto viene
How effective are common medications?

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particularmente ilustrativo e introduciendo otras muchas cifras útiles, incluyendo la perspectiva comparadora prometida en el título.
Dados estos, algunos ejemplos más, con artículos explayándose en estos:
La epidemia de sobredosis debido a los opioides (vendidos como “seguros” o en un caso de humor particularmente siniestro, “abuse-proof”, hechos a prueba de adicción) ya mata más estadounidenses que las pistolas, los accidentes de coche o la epidemia del SIDA en su peor año: 50.000. Enlace a explicación corta, enlace a explicación larga, entrevista muy interesante sobre la “toyotación” de la medicina, la psicología de los pacientes que acaban adictos y la adicción como enfermedad.
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Vuelvo a preguntar, sin bilis ni ironía, si no con total curiosidad y seriedad, qué “pseudociencia” mata tanto no ya como la sobremedicación en general, si no tan solo como esto. La única excepción posible que se me ocurre son las que empeoran vacunación y cobertura sanitaria en países de alta carga infecciosa.
-Como he usado un par de veces los antidepresivos de referencia, al lector interesado le redirijo a esto sobre cómo algunos podrían ser más efectivos para cúmulos de síntomas concretos
No hay grupo de pacientes para el cual el trato con testosterna lleve más beneficios que riesgos.  Este es simplemente el ejemplo más fácil de que no es cosa de los fármacos, si no del trato innecesario: incluso moleculares totalmente “naturales” pueden resultar dañinas si son aplicadas en gente que no las necesita por la mitología alrededor de estas.
-Incentivos creando sordera selectiva: si el dueño de una clínica es el cirujano que las hace, oír que una cirugía es inefectiva y arriesgada no resulta en que esta se haga menos (EEUU)
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¿Idiocracia? Sí. No. Sí. Bueno, a ver, depende. Salvo alguna cosa.

Nota: No soy psicólogo ni psicómetra, sino estudiante de biología. Curioso del campo y familiarizado con los conceptos que manejo en el artículo que no son de genética. Esto lo leerán colegas más especialistas en el tema, pero es posible que se cuelen errores.

Hago esta entrada en respuesta a un estudio que dice haber encontrado selección en contra de la educación o la inteligencia, según el medio. Me escamó que el acceso al estudio estuviese bloqueado al principio, pero al parecer las modificaciones tras esto no afectan al resultado ni las conclusiones. Las dos primeras secciones pueden saltarse para lectores ya familiarizados con la inteligencia como concepto científico y su heredabilidad, respectivamente. Las notas a pie de página no tienen como intención aclarar cosas para todos los lectores, sino para los que tienen un conocimiento previo y seguramente protestarían ante las frases marcadas con astericos, para ver si aún disienten tras leer esos apuntes sin romper el ritmo de la lectura para los que estimo mayoría.

1.¿Inteligencia?

Sí. Contra lo que a veces puede pensarse, tenemos una definición bastante aceptada entre los expertos de lo que es la inteligencia. Es un constructo psicológico que medimos con precisión, fiabilidad, y bastante estable en el tiempo, sobre todo comparada con otros constructos psicológicos. Para más detalles leáse Inteligencia, una primera definición. Puedes tener otra definición coloquial de inteligencia y no te molestaré si lo haces, igual que no molesto al compañero de clase que dice que los exámenes le están metiendo mucha presión preguntándole cuántos pascales (al ser, en física, presión igual a fuerza entre superficie, N/m^2=Pa). Pero cuando hablamos en ciencia usamos esta, y cualquier otra adición a la definición ha de pasar por los rigurosos estándares de la psicometría hoy día. Incluso de persistir tu escepticismo con la definición de inteligencia, el CI es un predictor importante de muchas cosas, en su inmensa mayoría positivas, haciendo la vida más fácil a los más inteligentes:

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¿Que nos dicen estas correlaciones? En algunos casos son no causales, en bastantes es bidireccional (como son los casos de la educación y la clase social), y en algunos sabemos que es mayormente causal en la dirección inteligencia->resultado. Un buen método para esto es comparar hermanos, pues nos permite ver poder predictivo incluso con el contexto familiar igualado. Esto se ha hecho, por ejemplo, con las asociaciones con educación y variables económicas y la asociación con el crimen.

2.¿Genética?

Absolutamente todos los métodos que se han usado para arrojar una respuesta sobre si la diversidad genética influye en las diferencias en inteligencia ha dado una respuesta positiva. Esto incluye genética de poblaciones, como estudios de gemelos y adopción; y varias técnicas de análisis desde genética molecular. Hoy día, para que un resultado sea interesante no ha de encontrar esto, que ya es trivial, sino decirnos cuánto y por qué varía esa Heredabilidad (para los pocos familiarizados con el término y sus implicaciones dediqué dos entradas a lo básico de la genética conductual, aquí y aquí). La heredabilidad varía no solo con la edad (contraintuitivamente para muchos, aumentando) sino que también depende de la población, y los factores detrás de esto son un área activa y legítima de estudio. Para más información se puede leer Genetics and intelligence differences: five special findings 

3.¿Cómo es la tendencia actual? ¿Qué hay de nuevo con este estudio?

La preocupación con la idea de que los menos dotados intelectualmente tienen más descendencia es tan vieja como el primer momento en el que se empezó a investigar científicamente la herencia de las habilidades mentales. Dudo que haya algún lector ignorante de las atrocidades que siguieron a esto y ya las mencioné en otra entrada, así que aquí me limitaré a señalar que no es necesario hacer el converso de la falacia naturalista frecuentemente denominado falacia moralista. Esto es, negar o no estudiar algo que a fin de cuentas es una cuestión empírica que podría resolverse en cualquier dirección porque sospechamos de malas consecuencias de los resultados. Dedicaré el final de la entrada al tema, pero en principio lo que iremos viendo no tiene por qué cambiar los valores de nadie.

Esta precaución no es el único obstáculo a la hora de cacarear las ideas victorianas, sin embargo. A pesar de que la correlación entre inteligencia y menor fertilidad se conoce desde hace tiempo, quedaban varios obstáculos antes de decir que esto tiene consecuencias necesariamente “disgenésicas”, y en una escala notable:

a) ¿Qué hay del otro extremo? En aquellos con muy mala suerte en la neurolotería también observamos una fertilidad reducida. ¿Compensa esto?

b) La relación entre inteligencia y mortalidad. La gente con una puntuación menor en los tests muere antes. El campo (reciente, aún en pañales) que estudia el por qué de esto se llama epidemiología cognitiva (wikipedia: cognitive epidemiology) Esta asociación tiene la obvia influencia de la clase, pero tras ajustar por este factor persisten dos tercios de las diferencias. Algunos mecanismos obvios son distinto riesgo de accidentes dentro y fuera del trabajo según niveles de inteligencia, así como menor o mayor capacidad para seguir consejos médicos o un estilo de vida saludable, etc. Por suerte no nos tenemos que meter en el por qué, podemos aceptar esto como un factor en bruto.

c) La correlación imperfecta entre genes y fenotipo. Siempre podría ser que el efecto fuese mediado o reducido por gente con una colección de variantes genéticas favorable que sin embargo no obtiene educación superior y se reproduce normalmente.

d) El presunto efecto compensador del efecto Flynn, que merece trato aparte y lo obtiene en el siguiente apartado.

Hasta ahora, con datos demográficos, que sepa el autor nadie había obtenido una conclusión tan contundente como para hacer callar a la oposición.  Es por eso que no hemos podido obtener una respuesta definitiva hasta hace muy poco, cuando hemos empezado a desentrañar la genética molecular de la inteligencia.

En Abril del año pasado ya se publicó “Assortative mating and differential fertility by phenotype and genotype across the 20th century” que en su material suplementario tenía “escondida” la primera verificación directa desde la genética molecular de que la tendencia negativa estaba ocurriendo. El eco mediático fue modesto, y no comenté mucho. A lo mejor los autores tenían buenos motivos para no volver ese resultado la tesis central del artículo, yo que sé.

Pero lo que motivó este post es el eco mediático a un paper que no esconde en el material suplementario esta conclusión, sino que se titula, a saco: “Selection against variants in the genome associated with educational attainment“. Este estudio se hizo en Islandia, un país al que los fans de la genética humana debemos mucho debido a tres motivos: las exhaustivas y precisas genealogías de los habitantes de la isla, que se trata de una población aislada, y que tenemos a buena parte de la población con su genoma secuenciado (esto último habría sido impensable hace 10-15 años). Por lo tanto, se vuelve el contexto ideal para comprobar hipótesis de este tipo comparando la genética molecular del rendimiento académico directamente con la fertilidad y los genomas de distintas generaciones. Aquí tomaron una puntuación poligénica que predice el 3.74% de la varianza en rendimiento educativo. Muy poco, menos de una décima parte de la heredabilidad total*, pero suficiente para detectar señales como la que buscan. La variante más predictora tiene un tamaño de efecto enano, 0.10%, así que aquí hablamos del efecto de muchísimos alelos apilados para hacer esta predicción. Debido a la alta correlación genética entre esta y la genética de la inteligencia, estamos detectando también pero no exclusivamente presiones ejercidas sobre las diferencias genéticas en inteligencia. Esto es perfectamente compatible con el hecho de que en educación importan muchas más cosas que la inteligencia fenotípica, estas también en parte heredables. Para una revisión de esto, véase este link

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¿Qué encontraron? En suma, que incluso teniendo en cuenta a y b, la tendencia actual es negativa, y que encontramos lo opuesto a c. Es decir, todos los factores que relacionan inteligencia, fertilidad y supervivencia acaban dando, en suma, selección genética contra el rendimiento académico y la inteligencia. El efecto negativo de la puntuación poligénica persiste tras tener en cuenta el nivel educativo real de la persona. El efecto no está solo mediado por los títulos que realmente obtienes, incluso para unos mismos años de educación, más alelos favorables al rendimiento educativo significa tener hijos más tarde y tener menos. 

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En Islandia, al menos, este efecto parece totalmente mediado (o casi) por la relación entre la puntuación poligénica (de nuevo, molecular, no estudios realmente obtenidos) y la edad en tener el primer hijo. De ignorarse los niños nacidos de madres menores a 22 años (18% de la muestra) y padres menores a 23 años (13% de la muestra) no encontraríamos efecto.

Una vez se tiene en cuenta que esta puntuación poligénica, aunque fiable, solo rasca la superficie (y se verifica su fiabilidad obteniendo resultados similares con una escala calibrada en estudios con muestra de Reino Unido) se puede extrapolar el tamaño del efecto bajo la razonable presunción de que lo que hemos descubierto es representativo del resto de la influencia genética en este rasgo**. Tras hacer las cuentas, esto equivale a unos 0.3 puntos de CI menos por década. Pequeño para la escala de las generaciones humanas, rápido en la escala evolutiva, bastante preocupante de perdurar siglos.

4.¿Pero y el efecto Flynn?

Volvemos al punto d). Los autores intentan edulcorar el resultado con una referencia al conocido efecto Flynn, el incremento de la inteligencia que ha tenido lugar en las últimas décadas. Eso no significa que la generación de nuestros abuelos para atrás fuese estúpida de remate, simplemente no estaban adaptados a la modernidad, el pensamiento abstracto y científico que nuestra cultura actual demanda. Como resultado de este efecto, los tests tienen que hacerse más y más difíciles y mantenerse actualizados para que 100 siga siendo la media. Citan un meta-análisis que estima que este incremento equivalió a 13.8 puntos entre 1932 y 1978, equivalente a unos 3 puntos por década. Entiendo su intención, todo esto es correcto y está muy bien. Pero esto (que por principio de caridad, asumo que hicieron por limitaciones de espacio o similares y no intencionadamente) puede engañar. Muy resumidamente: las ganancias del efecto Flynn y las pérdidas por motivos genéticos son un efecto con bastante solapamiento****, pero también importantes diferencias. Para empezar, las ganancias del efecto Flynn no son uniformes.

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En algunas habilidades mentales es cierto que el efecto Flynn eclipsa totalmente las pérdidas. Estas no son necesariamente simple error de medida como defienden algunos, hay ganancias reales en capacidad junto a la gente simplemente estando más acostumbrada al formato del test y haciéndolo mejor sin que eso prediga otras cosas fuera del test. En otras, al ser las ganancias por el efecto Flynn diminutas o nulas, las consecuencias podría notarse enseguida. Dos ejemplos son la aritmética y la inteligencia emocional.***

Es también importante notar que en los países primermundistas el efecto Flynn ya ha parado o incluso se está poniendo de moda en los últimos años hablar de un efecto Flynn negativo. Las causas de este son discutidas  y no tienen por qué limitarse a la disgenesia, pero dos candidatos frecuentes, la inmigración y la avanzada edad de la madre, no tienen mucho soporte empírico, veáse el link.

Antes de los resultados los expertos en el experto Flynn ya tenían predicciones poco halagüeñas para el siglo XXI. A la izquierda, los expertos en inteligencia que respondieron en este estudio hacen sus predicciones para 2100. De sorprender los resultados de China, se puede asomar al final****. Por lo demás, nótese que en general los expertos predicen pocas ganancias en lo que queda de siglo en Europa y EEUU y los pocos que son archiexpertos precisamente en el efecto Flynn predicen pérdidas bastante notables y coherentes con los resultados antes citados(¡Esto es previo a la publicación del estudio del que hablaba antes!).

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5.¿Y ahora qué?

Sabemos que el efecto existe en EEUU, en Islandia y muy probablemente en otros países primermundistas. La magnitud de este dependerá de la heredabilidad del rendimiento educativo. Los 0.3puntos/década antes citados parten de la presunción con datos de Islandia de una heredabilidad cercana a 40%, pero este valor muestra una heterogeneidad enorme de país a país:

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Otra pregunta importante es cuánto tiempo lleva esto pasando. Depende del país y de subgrupos en los países, claro. En el caso de EEUU, los más pesimistas estiman que esto empezó a principios del siglo XX, lo cual bajo la presunción (bestia, estimación muy por encima) de que el efecto ha tenido una magnitud uniforme sobre esos casi 120 años nos da una pérdida de 3,6 puntos. En otros países, donde los efectos de la educación superior en la fertilidad son mucho más recientes, la pérdida será menor. En todos, el efecto habrá sido enmascarado más o menos por el efecto Flynn, dependiendo del subtest que hablemos. En todos los primermundistas esto ya no pasa o dejará de pasar pronto, y la tendencia disgenésica tendrá efectos cada vez más evidentes de continuar.

Una pérdida de 3,6 puntos (o 2, o 6) es significativa cuando hablamos del plomo en sangre causando efectos negativos en el desarrollo infantil, así que no veo por qué en genética habría de ser distinto, pero con un mismo matiz aplicado a entender ambas. Esta misma diferencia, si cogemos dos personas al azar, probablemente no importe mucho para esa pareja de individuos. Pero para una población tiene grandes consecuencias en los extremos: fácilmente puede doblar la cantidad de personas por debajo de 70 (punto de corte casi arbitrario pero útil para la discapacidad intelectual y las necesidades especiales) y reducir a la mitad la proporción que supera 130 (tradicionalmente considerado como lo que entendemos por “superdotado” o “altas capacidades intelectuales”). En suma, no puede explicar la queja común en algunos profesores de que “ahora los niños usan la calculadora para todo”, pero sí reducir el número de grandes genios matemáticos muy notablemente, exponencialmente más cuanto más te alejas de la media. Dejo el equivalente en inteligencia emocional, otra sub-habilidad en la que el efecto Flynn ha dado beneficios nulos, como un ejercicio para la imaginación del lector.

Finalmente, ¿qué implicaciones tiene esto para la ética de la eugenesia? En mi opinión, muy pocas. Primero, visitemos lo que dije en mi entrada sobre la eugenesia sobre la diferencia entre el debate de este siglo y al anterior:

La diferencia realmente crucial es que este siglo nos encontraremos en la encrucijada vuelta patas arriba. Ahora lo que conllevaría limitar la libertad reproductiva de la gente sería evitar la mejora genética del linaje de la población, no iniciarla. La inmensa mayoría de los padres quieren el mejor destino posible para sus hijos. Esto es particularmente cierto en el caso de las enfermedades que causan una terrible pérdida de la calidad de vida de la descendencia. ¿Es correcto negar a los padres el derecho a poner todos los medios posibles para evitar enfermedades hereditarias? ¿Qué ocurre en campos que se alejan de la salud y los derechos básicos, y entran en la simple mejora de los rasgos que varían en la población normal? ¿Es frívolo o tan habitual como las mejoras clásicas por medios ambientales? ¿Es posible permitir esta tecnología sin generar mayor desigualdad? ¿Es posible prohibirla sin generar mayor desigualdad, al ser solo accesible para aquellos que puedan pagársela en un inevitable mercado negro?

No digo que debamos dar por zanjados los debates éticos, el avance tecnológico en pos de mayor precisión y seguridad o el análisis de las implicaciones sociales. Al contrario, deberían empezar tan pronto como sea posible. Pero hay que tener claro que todas estas preguntas son muy distintas a la que nos podíamos hacer el siglo pasado: “¿Es ético esterilizar o matar a alguien porque nos asusta la idea de que la gente como él o ella se multipliquen?” a la cual la respuesta es un rotundo no.

¿Cambia esto algo? No. Esterilizar o matar a su gente por los genes que le han tocado sigue siendo obviamente inmoral. La logística de aumentar la inteligencia de la población mediante selección de embriones o ingeniería genética sigue igual de compleja pero la posibilidad de conocimiento suficiente para intervenir pronto igual de relativamente cercano. Si lo consideras fuera de lo que te permite tu ética, pues deberías seguir haciéndolo y buscar otra forma de revertir la tendencia descrita en este artículo si te preocupa******. Si, como yo, consideras la eugenesia no coactiva ética, no me parece que esto cambie mucho tampoco. ¿Es necesario para que sea deseable la intervención genética en pos de una mejor salud en la población que esta vaya a peor? ¿Que la gente insana tenga más hijos que la sana? No (y esta tendencia mayormente no existe). ¿Es necesario para que sea deseable ayudar a los pobres que se estime que la gente en su población será 8% más pobre dentro de 30 años? Tampoco. Deberíamos querer solucionar la pobreza sin importar que (bajo la presunción de que no hagamos nada) esta va a seguir igual o peor. ¿Es relevante para los beneficios de manipular la genética para obtener descendencia más inteligente? De nuevo, no. Estos beneficios se dan sea la diferencia sin intervenir entre generación A y generación B 0 puntos o -0.75 puntos.

¿Vamos hacia la idiocracia? Algunos países sí. Lentamente, desde el punto de vista humano. Rápidamente, desde el punto de vista evolutivo. En nuestra mano está contrarrestarlo o remediarlo.

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EDIT 19/07/2017: En estos meses no ha habido muchas novedades con respecto al tema específico de esta entrada. Añado solo este resultado similar al de EEUU e Islandia en Reino Unido (trata muchísimos otros rasgos, recomendable poner “educational” en el buscador de texto de querer ahorrarse eso) y este artículo (suplemento web aquí) que matiza lo dicho sobre la puntuación poligénica diciendo que parece ser que la mitad de la heredabilidad de la inteligencia es debido a variantes raras, y no las comunes en las que se basa el predictor genético mencionado anteriormente. Hasta que no se investigue si variantes raras y comunes difieren de forma importante en cómo afectan al fenotipo y la inteligencia del portador no será posible saber si esto hace el problema más leve (o peor), pero de momento no hay motivos para pensarlo. Se puede asumir que la selección actúa por igual en ambas y las estimaciones cuantitativas se mantienen en pie.


Notas:

*Contra la confusión de muchos medios y divulgadores, la punta del iceberg que nos dan las puntuaciones poligénicas no es la “verdadera y pequeña influencia de los genes”, sino una parte pequeña de toda la influencia genética que se mide con la heredabilidad con otros métodos (veáse mis peleas con Javier Sampedro y el mulo de Naukas aquí, comentarios del blog incluidos si se tiene el suficiente interés, que lo dudo).

**Una presunción bastante razonable, aunque algunos podrían querer llevarme la contraria. Como la mayoría de los rasgos, la heredabilidad aquí es aditiva, e incluso de serlo por otros mecanismos que las puntuaciones poligénicas aún no miden bien (como variantes raras de efecto grande) su efecto para el fenómeno que estudiamos sería el mismo, y la extrapolación razonable.

***Sisi. Inteligencia emocional. Existe. Se puede medir. Correlaciona positivamente con los tests de inteligencia clásicos. Tiene correlatos neurológicos sacados.  Con estructura factorial propia. Tiene valor predictivo adicional, modesto pero no trivial por encima de usar solo inteligencia y personalidad. No es una magufada ni un superpoder, solo un costructo científico válido pero tan manoseado que muchas veces pierde su significado, como le pasa al holismo, la epigenética, todo lo cuántico, etc.

****Los chinos son famosos por sus puntuaciones en los test de inteligencia superiores a las de poblaciones europeas (no es infrecuente leer cifras como 106 de media) pero esto se aplica a las zonas más favorecidas del país. Otras poblaciones llegan a tener puntuaciones tan bajas como 90 , y mediante una combinación de buen ambiente y migración selectiva Shangai llega a 115. Los chinos, muy pillos ellos, obtienen parte de su ventaja en PISA mediante ‘attrition’, dando resultados principalmente de alumnos en Shangai. La ganancia que ven venir los expertos en la tabla presumiblemente está centrada en esas zonas con noventa y pico llegando al nivel del resto del país según el país se enriquezca y la contaminación disminuya, las nuevas generaciones libres de estos penalizadores ambientales, etc.

*****En algunos derroteros se suele decir que el efecto Flynn son ganancias que “no están” en el g, el factor general de la inteligencia, que se presume más real, genético y biológico, y por tanto las ganancias del efecto Flynn son “no reales” o “no importantes”. Esto es en el mejor de los casos una forma confusa de ponerlo y en el peor una caricatura de la realidad. Para el que lo crea a pies juntillas, recomiendo esta lectura, en la cual entre otras cosas interesantes sobre los efectos en el mundo real de las ganancias en inteligencia, Jim señala que en déficits de consecuencias bien biológicas como la deficiencia de yodo, la exposición prenatal a alcohol o cocaína o traumatismos encefálicos graves no encontramos correlación entre pérdidas y “g loadings”. ¿Dónde nos deja esto, pues?

La correlación negativa entre “g loading” y ganancias del efecto Flynn es moderada, -40 o un 16% de la varianza compartida. Tratando Esa Controversia De La Que Usted Me Habla, Jim Flynn hace una comparación con el baloncesto  para ilustrar que esto significa que las ganancias son algo menores en los problemas más complejos. Y ya. En algunos casos, como las correlaciones “ambientales-biológicas” como es el caso de la suplementación prenatal del yodo, la correlación es 0.00, es decir, ganancias indiferentes a la complejidad del problema.  Parte de las ganancias son error de medida irrelevante a nivel predictivo, parte es real y puede hasta observarse y discutirse en términos de neuroimagen. Una anticorrelación absoluta es lo que encontramos con las ganancias que da la adopción.

******Para ello tal vez interese “Is the Association Between Education and Fertility Postponement Causal? The Role of Family Background Factors” (Respuesta: no, y las variables de confusión son, de forma excepcional, debido a factores ambientales compartidos de familia a familia y no variables de confusión genéticas) y el hecho, también poco conocido en ciertos círculos, de que como muestran las gráficas citadas en el apartado 3 y verifican otras revisiones como The Effect of Paternal Age on Offspring Intelligence and Personality when Controlling for Parental Trait Levels   el efecto de las mutaciones de novo por la edad de los padres no es importante de una generación a otra (de serlo, uno esperaría que la edad del padre fuese más importante y negativa que la de la madre, al menos en el continuo del CI normal. No así con TDAH, autismo, síndrome de Down, etc.)