Obesidad I: Estigma, salud y ‘voluntad’

Existe una extraña desconexión entre la visión popular y el debate científico en el tema de la obesidad. Es algo lo bastante extendido como para que la saga probablemente lleve al menos tres entregas, pero en esta discutiré dos falacias que uno puede oír y que sin embargo entre los especialistas que estudian esto ni siquiera merecen debate serio.

Como es habitual en un tema tan polémico, tengo que dejar claro lo que NO intento transmitir antes que nada: no intento transmitir que el ejercicio o la dieta sean inútiles para perder peso, o que no debas apoyar a un amigo, familiar o conocido que decida intentar perderlo. A pesar de ello, hay formas en que entender mejor la obesidad nos podría ayudar a tratar con más respeto y compresión a las personas con obesidad, tal vez incluso mejorando su salud o sus esperanzas de perder peso.

Lo primero que quiero dejar claro es que el “fat-shaming” o bullying, acoso, insultos y demás es una malísima idea: la bibliografía que muestra sus efectos negativos sobre la salud mental es tan extensa que da pereza citarla, pero es que además el fat-shaming CONTRIBUYE a la obesidad, no la disminuye1, este estudio también cita bibliografía sobre sus malos efectos en la salud mental). Un estudio similar2, menos riguroso a mi parecer pero que también apunta en esta dirección, narra como las experiencias con el “fat-acceptance movement” ayudó a unas cuantas docenas de personas con sobrepeso a perder unos kilos.

Si nos “compensa” el coste psicológico de esta práctica a cambio de “mejorar” su salud sería un debate extremadamente cínico que podríamos tener de no ser porque ni si quiera funciona para lo que(supuestamente) quiere conseguir. El resto de la saga variará entre incosistencias entre el debate público-científico y (sobretodo a partir de la segunda entrega) asomarse a hipótesis que van tomando fuerza, pero este primer consejo es totalmente firme y totalmente en serio.

Una vez dejado eso de lado, veamos por qué debería interesarnos la obesidad: tiene consecuencias, no solo las estéticas(que deberían ser cosa de la satisfacción de cada uno con su imagen) sino económicas y sanitarias. Nos cuesta 2 billones de dólares globalmente3. Eso es más que el alcohol (1,4 billones) pero menos que el tabaco (2,1 billones)*, y parece haber pruebas de que las personas obesas sufren discriminación laboral por el mero hecho de serlo4. En estas últimas tres décadas ningún país ha logrado reducir su ratio de obesidad5. En EEUU está ya tan extendida que algunos padres no reconocen la obesidad en sus niños6.

En cuanto a la salud, la mayoría conocemos aunque sea superficialmente que la obesidad es mala para la salud. Algunos del movimiento “fat-positive” de internet, originalmente creado para luchar contra la discriminación contra la gente con sobrepeso y contribuir a que acepten y valoren su cuerpo tal y como es, han dado el siguiente paso y han afirmado que estos efectos negativos en la salud no existen. Dicen que no se puede estereotipar, que la salud es demasiado compleja para afirmar un rol causal en estos problemas, etc. Me gustaría ver si consigo desde el respeto decir que esto es falso e incluso puede ser dañino para la gente que intenta proteger. Sí, tener peso de más está asociado a más problemas de salud, pero se puede aceptar esto y seguir luchando contra el estigma. Después de todo, muchas otras actitudes malsanas, como ciertas drogas incluyendo tabaco y alcohol, o estilos de vida como el sedentarismo tienen consecuencias para la salud iguales o peores, y no sufren una condena social tan severa.

Universalmente se conoce la obesidad como factor de riesgo para la diabetes tipo 2, los accidentes cardiovasculares y la hipertensión, entre otros, aunque obviamente esto no evita que tu amigo obeso tenga mejores análisis de sangre que tú. Se trata de una tendencia general, y este7 metanálisis de que analizó más de 2.88 millones de personas y 270.000 muertes, muestra que los obesos tienen más riesgo de mortalidad por todas las causas. También concluye que el sobrepeso no es un riesgo para la salud, pero este otro8, analizando las pruebas a un nivel más fisiológico y celular, disiente, y dice que el meta-análisis antes citado es víctima de varias variables de confusión: “especially confounding by smoking, reverse causation due to existing chronic disease, and nonspecific loss of lean mass and function in the frail elderly.”Es decir, aunque las personas con sobrepeso de la muestra realmente tenían menos mortalidad, esto es por otras costumbres poco sanas de los individuos de menor peso de su muestra, y el IMC ideal para la salud sería 20-21. 

Un pequeño inciso sobre el IMC. A nivel individual, como tantos otros estadísticos, nos dice bien poco, pero algunos llegan a dudar de su valor a nivel de población. Esto puede oscilar entre considerarlo una medida imperfecta y considerarlo totalmente inútil. Sobre este tema hay dos referencias de interés, la primera son estas dos gráficas:

bodyfat-bmi-jumbo-v2

Vemos aquí que el IMC y las medidas de grasa corporal(mejor predictor de salud y otras consecuencias de la obesidad que el IMC) son discordantes en un 18% de los casos, por la gente, pesada por tener mucha masa muscular o “delgada” pero con notable tripa.

En el 82% restante el IMC nos estaría dando una buena estimación, sin embargo. ¿Por qué se usa si se conoce una medida mejor? Mayormente porque es extremadamente fácil de tomar, incluso comparada con las medidas de grasa corporal. Basta con pesar y medir al paciente, hacer una sencilla operación, y si este conoce esos datos de memoria no será necesario ni el primer paso.

Además, sigue siendo un gran predictor de la mortalidad9, así que muchos no se molestan en buscar otra cosa a menos que salte a la vista que este índice podría ser engañoso para el paciente concreto.

También hay que destacar por si el lector lo oye alguna vez, que la obesidad “sana” es un constructo cuya existencia es discutida. Suele intentar justificarse como la obesidad sin síndrome metabólico asociado(“methabolically healthy obese”) o defendiendo que hay pruebas de que la grasa subcutánea(mayormente acumulada en nalgas y muslos) es mucho menos nociva que la visceral, así que aquellos cuya grasa caiga sobretodo en este primer tipo deberían tener menos riesgo. Los expertos siguen sin ponerse de acuerdo sobre si solo existe la obesidad menos nociva o si realmente hay por ahí obesos con un perfil de salud similar al de las personas delgadas(o incluso mejor que el de algunas de estas últimas), pero hay dos cosas que me gustaría aclarar, primero, incluso los defensores del concepto aceptan que estos componen una minoría de los obesos (10-20%), y segundo, hay pruebas de que la mayoría de los obesos de metabolismo “sano” acaban evolucionando en obesos de metabolismo poco sano10. Igualmente aquí tenéis una recopilación de referencias a favor del concepto11, y aquí dos en contra12 13

Atajado el tema de la salud, vamos con el siguiente tema, al que dedicaré el resto de esta entrada y las siguientes de esta serie, y para el cual el desconocimiento popular es aún mayor: las causas de la obesidad.

Desde un punto de vista clásico, la ganancia de peso se simplifica muchas veces en lo que a partir de ahora llamaré la hipótesis física o termodinámica: las calorías que entran menos las que se gastan y salen.” Es decir, que si se está obeso, es porque come de más o ejercita de menos, y esto suele usare para culpar al que gana peso o insinuar que si lo está es porque quiere, creyendo que ambas son variables fácilmente modificables a voluntad.

La impresión de que la obesidad está bajo nuestro control podría ser muy dañina de ser falsa. Por ejemplo, se ha defendido que se quite la custodia a padres si su hijo está muy obeso14 y se ha planteado quitar las prestaciones al paro a “obesos y alcohólicos” en el gobierno actual de David Cameron en Reino Unido15. Seguro que el lector puede pensar él solo en otros casos en los que esta suposición, de ser errónea, nos llevaría a cometer tremendas injusticias.

Pues efectivamente, hay evidencia experimental que apunta hacia un escenario más complejo que el de la hipótesis termodinámica. Empecemos por mi favorito, un experimento que se hizo en tiempos mejores cuando aún podías poner en riesgo la salud de prisioneros en experimentos bajo la promesa de reducir su pena si colaboraban en condiciones con ellos. Este caso de la prisión de Vermont fue simple: comprobar la hipótesis de que perder peso para los obesos es cuestión de “fuerza de voluntad” intentando hacer lo contrario, es decir, cogiendo gente en principio delgada, atiborrándolos de comida y pidiéndoles que evitaran el ejercicio para documentar los cambios metabólicos cuando ganas peso. El experimento fue un fracaso en tanto que muchos sujetos de estudio no lograron el objetivo: tenían que forzarse a comer con el estómago lleno, algunos repugnados por la tarea, otros totalmente incapaces de llevarla a cabo, y luego se veían tentados de gastar esa energía extra como sea, aunque fuese con movimientos casi involuntarios de piernas y brazos una vez de nuevo en su celda o paseando por esta. En un caso extremo, un prisionero llegaba a devorar 10,000 kcal al día sin conseguir ganar más que un 18% de su peso al empezar(siendo el objetivo inicial 25%), y al parecer, la práctica totalidad de los presos volvió a su peso previo tras finalizar el experimento16. Estos resultados son problemáticos para todos los que dicen que cambiar tu peso no es más que una cuestión de fuerza de voluntad, pues si fuera así, ¿qué diferencia debería haber entre ganarlo o perderlo?

Algunos se quejarán de que los prisioneros no son una muestra representativa de la población, y les daré la razón hablando ahora de experimentos que la práctica biomédica considera mucho más representativos de la población humana: las ratas.

Fuera bromas, en la práctica investigadora con frecuencia se usan los roedores para aquellos experimentos que por desgracia no podemos hacer en seres humanos. En cierto experimento se dio a los ratones comida de sobra, pero estos solo se alimentaban hasta lo que necesitaban y dejaban el resto sin tocar. Los científicos intentaron engañar a los roedores con comida más densa en calorías pero de idéntico sabor, y estos respondieron consumiendo menos. Llegaron a dar el siguiente paso radical: quirúrgicamente, insertaron comida extra en los estómagos de los ratones y los devolvieron al escenario anterior. Los ratones tras la operación quirúrgica comieron menos.

Algo pasa aquí: parece que tanto los prisioneros como las ratas saben controlar y limitar su apetito de una forma que el resto de la población de los países primermundistas no. O al menos, parte de esta. ¿Qué está pasando aquí? Una pista que será “reflotada” para la próxima entrada está en una terapia recientemente en auge para perder peso, que ya tiene sus primeros intentos de comercilizarse en base a evidencia científica como esta17: bloquear el nervio vago.

¿Qué es el nervio vago? Es el que conecta el intestino y otras zonas del aparato digestivo con el cerebro, y envía información de forma bidireccional entre ambos sistemas. Lo destacable aquí es que no es que la gente con esta comunicación bloqueada la vean restaurada tras la cirugía y pierdan peso al recuperar este su función, es que bloquearlo es lo que resulta en este beneficio. ¿Por qué? ¿Qué tiene la, en teoría, correcta y fisiológica comunicación entre aparato digestivo y nervioso que conduce a los pacientes a engordar? Lo veremos en la próxima entrega de esta serie.

Un último apunte que quiero hacer, sin embargo, es sobre un frecuente motivo por el cual la gente a veces cree tener el peso que tiene: “el metabolismo”. Suele oírse que un metabolismo lento conduce a la obesidad a pesar de intentar seguir una dieta y un régimen de ejercicio cuidadosamente, mientras que una persona con metabolismo rápido puede atiborrarse a chocolate, ser un vago y no ganar apenas peso. ¿Qué hay de verdad en esto? Para responderlo podemos mirar las estadísticas de cómo varía el metabolismo basal, es decir, la energía gastada por día para cada persona sin tener en cuenta la actividad física, simplemente para mantenerse con vida. Para una media de 2000 kcal/día, distintos estudios han encontrado que la desviación estándar** (véase la nota si no se está familiarizado con el término) es de tan solo el 5-8% de esta media18 19, es decir, que los dos extremos más absolutos de la población(3 desviaciones estándar por debajo de la media y 3 desviaciones estándar por encima) difieren en 600-960 kcal/día. Esto no es una diferencia nada desdeñable, después de todo 715 kcal es el equivalente a una marcha de 10 km diaria para el metabólicamente “aventajado” en esta comparación, pero hay que enfatizar de que hablamos de los extremos. Pasando a altura, hablamos de una diferencia tan improbable como la que hay entre dos varones adultos españoles de 153 y 199 cm. Ambos valores no son nada insólitos, pero habitualmente el metabolismo, por sí solo, no explicará la mayoría de los obesos(o delgados) en una sociedad.

Como último detalle rápido para el lector: al próximo que te diga que el peso una mera cuestión de voluntad, y los obesos de pereza simplemente humana, pregúntale esto: ¿Por qué los animales salvajes y domésticos(desde roedores a primates, pasando por los perros domésticos o ferales) llevan décadas ganando peso20?


*El autor ignora si a este coste se le ha restado lo que ganan todos los inventores de métodos milagro para perder peso, incluyendo libros de dietas mágicas y anuncios de teletienda.

**Prometo explicar esto sin más matemáticas que las que hacen falta en Primaria: La desviación estándar de una muestra o población nos ayuda a conocer la dispersión o varianza. Sin entrar en fórmulas matemáticas, es la media o el valor típico en el que una observación al azar difiere de la media.

¿Confunde esa definición? Veamos si un par de dibujos pueden ayudar a aclararla. Para la mayoría de valores poblacionales en los que contribuyen un sinfín de variables pequeñas que pueden contribuir de forma positiva o negativa, como es el caso de peso, altura, inteligencia o en nuestro caso la tasa metabólica, esta puede aproximarse como una distribución normal:

NormalDistributionSD

Para entender como el valor de la varianza afecta a la forma de esta distribución, tal vez sea útil este otro dibujo:

350px-Normal_Distribution_PDF.svg

Aquí por ejemplo, la curva roja tiene una varianza típica, la azul muy poca varianza y la amarilla mucha. Quede claro que sin importar la forma de la curva, los porcentajes se mantienen: una desviación típica más o menos que la media siempre incluirá al 68.25% de la población como muestra el primer dibujo.

Esto último es lo que confiere a la desviación típica de una normal sus poderes mágicos que me permiten comparar tasa metabólica y altura como hago posteriormente en el texto: te permite decir como de “excepcional” es algo respecto a su media sin importar que midas.

Pongamos un ejemplo por si las moscas: Imagina que tenemos un caballo de tres yardas y una serpiente de ocho varas, y sabemos que la media para cada especie es medir dos yardas y media en el caso del caballo y seis en el caso de la serpiente. Si te pregunto cuál es más excepcional en longitud comparado con los otros miembros de su especie, probablemente te confundas, entre otros motivos por mi uso de métodos de medida obsoletos. Sin embargo si sabemos que la desviación típica es de un cuarto de yarda(0,25) para los caballos y de tres yardas para las serpientes, la respuesta es mucho más fácil de sacar: El caballo es más excepcional, pues le saca dos desviaciones típicas a la media (3-(0,25*2)=2,5) y la serpiente solo 0,66 (8-6=2, 2/3= 0,66). El caballo sería más largo que el 98% de su especie, mientras que la serpiente solo supera al 75% de las serpientes.



1 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0070048

2  http://m.qhr.sagepub.com/content/early/2011/07/31/1049732311417728.abstract

3 http://money.cnn.com/2014/11/20/news/economy/fat-obesity-costs-mckinsey-report/index.html

4 http://t.co/KpingLvNwF

5 http://bigstory.ap.org/article/30-percent-world-now-fat-no-country-immune

6 http://t.co/obKXL8Zl7g

7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23280227

8 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acel.12207/abstract/

9 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=1555137&

10 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2087915

11 http://wholehealthsource.blogspot.com.es/2013/12/does-metabolically-healthy-obesity-exist.html

12 http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1770522

13 http://annals.org/article.aspx?articleid=1784291 

14 http://healthland.time.com/2011/07/13/should-parents-lose-custody-of-their-very-obese-kids/

15 http://www.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/2015-08-02/cameron-va-a-en-serio-contra-gordos-y-borrachos-les-quitara-las-prestaciones-si-no-cambian_947097

16 http://idealbodyweights.blogspot.com.es/2009/08/vermont-prison-overfeeding-study.html es un ejemplo enfatizando el regreso al peso original, pero para describir este famoso estudio me he documentado de varias fuentes: http://inhumanexperiment.blogspot.com.es/2010/07/why-are-thin-people-not-fat.html es otra, el estudio original aquí http://dm5migu4zj3pb.cloudfront.net/manuscripts/106000/106570/JCI71106570.pdf

17 http://www.hindawi.com/journals/jobe/2015/365604/

18 http://t.co/MAjclhYg8o

19 http://t.co/yUwnmIfzcU

20 http://www.hindawi.com/journals/jobe/2015/365604/

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2 thoughts on “Obesidad I: Estigma, salud y ‘voluntad’

  1. Por fin puedo leer esto (ayer no pude decir nada porque no me cargaba el skype) y bueno, para mí el point principal sobre la relación entre la ciencia de la obesidad y el movimiento de fat-acceptance es otra vez la noción de que lo menos sano es indigno, ilegítimo, etc. Y en muchos casos, algunos partidarios del movimiento fat acceptance se han dejado llevar por esa noción y han intentado armonizarla con el hecho de que es respetable tener el cuerpo que te dé la gana, y de ahí las cosas estas del metabolismo.
    Pero vamos, yo concluyo que salud y situación sociocultural son dos cosas diferentes.

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